乳腺癌指南更新速递

解放军307医院乳腺肿瘤科主任 江泽飞 
 
　　基因检测可用于

　　复发风险评估

　　目前，在国外应用21基因逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）进行复发风险的检测已经列入了指南。NCCN指南推荐：对于肿瘤大小为0.6～1.0cm的2级、3级或有不良预后特征者，或对于肿瘤＞1.0cm者，考虑应用21基因RT-PCR进行复发风险检测。若未进行21基因检测，则推荐辅助内分泌治疗±辅助化疗（1类）；对于低复发风险者（RS＜18），推荐辅助内分泌治疗（2B类）；对于中复发风险者（RS为18～30），推荐辅助内分泌治疗±辅助化疗（2B类）；对于高复发风险者（RS≥31），则推荐辅助内分泌治疗+辅助化疗（2B类）。

　　目前，21基因RT-PCR检测的使用仅限于雌激素受体（ER）阳性、淋巴结阴性的乳腺癌。另外，多数人表皮生长因子受体2（HER2）阳性者具有高复发风险，因此21基因检测主要用于ER阳性、HER2阴性、淋巴结阴性的乳腺癌。不过，考虑到国内的经济水准，中国版指南尚不推荐其用于临床。

　　标准检查存疑时

　　再考虑PET/CT

　　考虑到PET/CT的假阳性率不低，检查费用也不菲，因此临床应用时应审慎选择。最近几年的一些研究就PET在腋窝淋巴结分期中的作用进行了探讨。结果发现，PET/CT对于早期乳腺癌的腋窝淋巴结分期并不敏感，敏感性为20%～61%。而一项对其诊断准确性的回顾性分析结果则显示，18%的患者存在可疑的PET/CT检查结果，其中87%为假阳性。因此，NCCN指南提出，PET/CT扫描不适用于临床Ⅰ、Ⅱ期或可手术Ⅲ期乳腺癌的分期。PET/CT对于Ⅲ期乳腺癌来说是一种可选择的检查方法（2B类）。对于局部晚期（如Ⅲ期）患者，PET/CT在标准分期检查结果不明确或可疑时价值最大，有助于发现未受到怀疑区域的病变或远处转移。

　　因此，中国版指南认为，只有在超声、钼靶等标准检查依然有疑问时，PET/CT才可有效协助判断，特别是对于局部晚期或转移性乳癌更是如此，但对于早期乳癌则不建议使用。不推荐在评估转移性乳腺癌时常规使用PET/CT，除非其他分期方法结果模棱两可或存在疑问。另外，可疑部位的活检更可能提供有用的信息。

　　不再建议

　　3周紫杉醇化疗方案

　　新的指南将AC（多柔比星+环磷酰胺）序贯紫杉醇3周方案从辅助治疗方案中删除。这是基于CALGB 9741研究结果进行的调整。该研究显示，每2周紫杉醇方案优于每3周紫杉醇方案。而E1199研究则提示，每周紫杉醇方案也优于每3周紫杉醇方案。因此，目前建议不再选择每3周紫杉醇方案。 

　　放疗与化疗

　　不应同步应用

　　新的中国版指南对乳腺癌放化疗的顺序作出了明确规定，指出如果患者有化疗指征，那么放疗应该在化疗结束之后进行，两者不应同时采用。

　　（张少华整理）