免疫重建炎症反应综合征艾滋病治疗新插曲

复旦大学附属公共卫生临床中心 卢洪洲 
 
　　免疫重建炎症反应综合征是指在艾滋病患者的免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征。目前发现其多在分枝杆菌（包括结核与非结核分枝杆菌）感染中出现，但其他机会感染，如隐球菌、弓形虫病、乙肝及丙肝病毒感染、水痘-带状疱疹病毒等病变也可见。

　　免疫重建炎症反应综合征的临床表现各有不同，主要表现为高热、潜在感染或原有感染的发病或恶化。病变既可位于原发感染灶，也可为新的感染灶或新的病原体感染。大多数免疫重建是在抗病毒治疗4～8周出现，发病者往往为病毒载量高而CD4+T淋巴细胞水平较低、存在严重免疫缺陷者。不过也可以在抗病毒治疗数周后在某些隐匿部位出现，如骨髓。

　　免疫重建炎症反应综合征在临床上诊断比较困难，需与原发机会感染、新发机会感染、非相关脏器功能衰竭以及药物不良反应等鉴别。其治疗主要依靠临床经验，目前尚缺乏权威指南确定应用激素治疗的时机以及何时停止治疗。免疫重建炎症反应综合征的病程可能持续数周或数月。除隐球菌脑膜炎外，免疫重建通常不影响患者预后。

　　有关抗病毒治疗的最佳时机目前还没有达成共识。不过，最近一项临床试验证实，合并除结核外的其他机会感染患者，高效抗反转录病毒治疗（HAART）开始越早，预后越好，存活率就越高。建议结核患者最好在抗结核治疗2周后接受HAART。

　　合并结核患者的免疫重建炎症反应综合征是在抗病毒治疗后，由于免疫力的恢复导致机体对体内的结核抗原产生了免疫应答。有研究显示，其发生率可以达到10%～30%。免疫重建既可导致已明确为结核患者的病情加重，也可导致潜伏性结核感染出现活动性结核。结核患者免疫重建多在抗病毒治疗后1～3周产生。临床表现主要为高热、呼吸道症状加重、淋巴结肿大、脑膜炎及其他中枢神经系统感染，影像学显示病灶扩散或出现胸腔积液。但要注意与抗结核治疗失败相鉴别。免疫重建往往具有自限性，不过反应严重时要注意加强支持治疗。有关严重免疫重建的处理目前还没有达成共识，如出现脑膜炎，除积极减压等对症支持治疗外，目前观察泼尼松或甲泼尼龙冲击治疗1～2周有一定的效果。