心脏瓣膜手术 微创化正当时

第二军医大学附属长海医院胸心外科 徐志云 崔 勇 
 
　　心脏瓣膜外科长久以来给人的感觉都是长刀口、大手术，令人望而生畏。而随着技术的发展，目前临床上瓣膜手术已经出现很多可供选择的微创方式。

　　与传统手术方式相比，微创手术具有损伤小、恢复快、外表美观等优势，深受患者欢迎，是外科技术发展的重要方向。随着腔镜技术、机器人技术、小切口技术、介入技术的发展，目前心脏瓣膜外科也已突破了只能在胸骨正中切口下进行手术的局限，出现了多种微创术式。

　　胸腔镜辅助

　　手术操作更方便精准  

　　胸腔镜技术在普胸外科的应用已相当成熟，可以在全腔镜下完成食管、肺的复杂手术。其在心脏瓣膜领域主要用于二尖瓣手术。腔镜手术的优点是体表无大伤口，术后出血少；缺点在于缝合打结等操作难度较大，耗费时间多，瓣周漏的发生几率增高，心脏缺血时间明显延长，增加了体外循环损伤，对于心功能差、病情重的患者应慎用。

　　胸腔镜辅助结合侧胸壁小切口实施瓣膜手术的方法，需对常规胸腔镜的操作孔略加延长，在侧胸壁做一长约7cm的小切口。该术式在创伤可以接受的前提下增加了手术操作的方便性与精准性，手术时间明显缩短。我们完成的100余例胸腔镜结合小切口的二尖瓣置换与成形手术，均取得了非常满意的效果。

　　机器人辅助

　　价格昂贵不易推广  

　　目前达芬奇机器人外科辅助系统在国内外已开始应用。它的内镜系统由两个平行的摄像机组成，分别传送图像至外科医生的双眼，形成一个3D图像。同时在机器人控制台的外科医生，可以用两个操控手柄直接对两个机器人手臂进行实时操作，完成一系列剪、切、电灼、缝合的操作步骤，操作的稳定性及精确度相当高。1998年，Falk等首先完成了机器人辅助下的二尖瓣成形术。从此在美国开展了机器人辅助二尖瓣成形术的多中心研究。但其体外循环时间和心肌缺血时间较常规手术明显延长。

　　由于机器人系统价格十分昂贵，国内仅北京、上海的少数心脏中心拥有该设备，因此在短时间内难以推广，加之其在心脏瓣膜外科的应用仍有着一定局限性，目前仅适用于一些简单的二尖瓣成形术。而当用于二尖瓣置换术时，其并不比胸腔镜辅助下手术更有优势。

　　小切口手术

　　满足患者美容需求  

　　传统的胸骨正中切口尽管显露效果最佳，但具有美观性差、术后出血较多、伤口愈合不良率较高等缺点，因而人们尝试了一些更为微创且美容效果好的切口选择。

　　胸骨上段纵切口或横切口。这两个切口适用于单纯主动脉瓣置换手术，术后胸骨的稳定性和创口的美观性较好，尤其以经第3肋间横切口效果更为理想。但术野显露较小，对心脏大、心功能差的患者安全性较低，并且横切口将牺牲双侧乳内动脉。如患者远期需要行冠脉搭桥手术，则缺少了重要的桥血管来源。

　　胸骨中下段倒L切口。该切口位置较低，长度约12cm，可进行二尖瓣、三尖瓣手术。术野显露清楚，操作距离近，手术时间短。但因仍是正中纵切口，美容效果不尽如人意。

　　经右胸前外侧切口。切口位于乳房下缘，长度约10cm。体外循环可采用升主动脉、上下腔插管或股动静脉插管，可完成二尖瓣、三尖瓣手术。选此切口进行再次三尖瓣置换手术，可以避免正中开胸分离胸骨后粘连，手术安全快捷，出血少。我们经数十例临床应用，均取得了良好的临床效果。

　　右腋下小切口。该切口位于右腋窝下，体外循环采用升主动脉插管，无需在腹股沟部另作切口解剖股动脉，适于完成二尖瓣、三尖瓣手术。术后患者垂下手臂可遮挡切口，美容效果极佳，并且此切口撑开后术者可伸入一只手进入胸腔内部打结。尽管操作距离较远，但仍能较快速完成手术，当技术熟练后与常规手术方式相比并不明显延长体外循环时间。由于手术效果优异，术后美容效果好，很受患者欢迎。

　　经皮介入手术

　　国内外仍在起步阶段  

　　在冠心病、先心病的治疗中，介入技术的地位十分重要。随着器材的进步，介入技术现已开始进入瓣膜病治疗领域。如对于不适合常规手术治疗的主动脉瓣狭窄患者，目前国外已经有EndoValve和Corevalve等商品化器材，可通过经皮或经胸的方式输送到主动脉瓣位置，在DSA定位下释放，完成主动脉瓣的置换。

　　但心脏瓣膜病的介入治疗技术目前在国外尚处于早期阶段。由于DSA下的操作与直视下手术相比在精确性上有很大差别，故临床上对病例选择有非常严格的标准，基本上局限于无法耐受常规心脏手术的高龄、高危患者，而相关的研究与应用在国内仍未起步。

　　在以上微创方法中，胸腔镜与机器人手术尽管没有大的皮肤切口，但由于外科医生不能直接用手进行操作，近期很难解决手术时间过长的问题，病情较重的患者应慎重采用。介入技术尽管是最令人期待的发展方向，但离大规模应用于临床仍有较长的路要走。在当前情况下，我们认为胸骨上段小切口、右腋下小切口分别是主动脉瓣手术、二尖瓣和三尖瓣手术较理想的微创方式。（朱 奎  邱志涛整理）