术中超声 根除肝肿瘤的第三只眼

天津市第三中心医院超声科主任医师 经 翔 
 
　　肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤一直以来都是困扰、威胁人们生命健康的顽疾。虽然目前的肝胆外科手术方式已经有了很大进展，但一般的肝切除手术都是靠主刀医生的经验，不太容易对肿瘤进行彻底清除，尤其是不能发现毫米级的肿瘤。然而，如果将术中超声与肝切除手术结合在一起，医生就可以在超声的引导下做到精准切除。

　　术中超声精准勘察肿瘤情况

　　精准肝切除术式是利用术中超声技术，准确地对肿瘤所在肝段进行解剖性切除，是目前医学界手术切除肝肿瘤的科学方法。简单来说就是在手术中，医生将特殊的超声探头放在肝表面进行再次超声检查。它可以帮助医生定位肝内管道和肿瘤的解剖关系，从而把肿瘤所处肝段完整切除。而肝段是由肝内的脉管系统进行划分的，利用术中超声技术引导可以准确地把肿瘤及其所处的肝段完整切掉，同时又不损伤其他肝段，从而能够对患者做到最大限度保护，实现了根治性切除肿瘤和最科学的保护肝功能的目的。

　　无缝配合决定精准手术

　　完成术中超声并非易事，要求医生能够运用术中超声，在极短的时间内将肝肿瘤、周围胆管、门静脉、肝静脉等的准确位置、周边有无毫米级小肿瘤等情况准确无误地告知主刀医生，还要能够果断判别肝内结节和肿瘤的区别，提出切除与否的建议。

　　由于专业不同，外科医生切除肝段时所涉及的问题很难被超声影像的医生完全理解，而且外科医生又很难兼顾超声影像的工作，所以外科医生和超声影像医生需要反复不断地磨合。因此，术中超声技术是一个跨学科的技术，是需要超声影像技术的医生充分利用该技术来配合外科医生完成肝段切除的一项工作。除此之外，经验丰富的超声影像医生还要仔细扫查肝内隐藏的只有数毫米大小的转移病灶，这些病灶在术前核磁、CT等现有手段检查中都发现不了。

　　很多时候，由于肝硬化导致肝变形，进而肝段也产生变形。这时，超声影像医生不光要提醒外科医生重要管道的离断位置，还要划出不规则肝段的形态和范围。超声影像医生在术中超声的引导下用穿刺针准确地穿刺到肝段的门静脉里，同时注入染色剂，就可以把待切除的肝段染蓝。这样外科医生就可以很清楚地将此肝段切除，而不损伤其他肝段，从而真正精准地实施肝切除术式。两学科相结合，可以保证术中出血更少、创伤更小，避免了切除多余的肝脏会损伤肝功能导致肝衰竭，少切则可能残存癌细胞的现象。

　　帮助外科医生明察秋毫

　　术前所有的影像学手段通常只能检出接近或大于1厘米的肿瘤，而术中超声技术可以检出大于0.3厘米的毫米级肿瘤，可谓明察秋毫。所以，术中超声技术是检出肝内微小病变的金指标。由于术中超声技术的使用，使得肝胆外科医生根据术前影像资料拟订的手术方案有20%~30%在手术时临时改变手术方略。例如，术前诊断为肝右后叶上段肿瘤，拟进行该肝段的精准切除。在术中超声检查后发现患者左肝另外还有一枚6毫米的癌灶，这样在原计划切除右后上段的基础上，增加了术中超声引导下对左肝小癌灶的射频消融治疗，达到了根治性治疗的目的。

　　此外，术中超声造影是在术中超声的基础上进一步发展的术中检测技术。其类似于强化CT，但可应用于术中，对微小病变准确率更高。术中超声造影通过血运状况了解恶性肿瘤的特征：有无占位性病变，形态、功能、状态等均可直观看到，可以做定性诊断。术中超声造影使得肝脏肿瘤的诊断率达95%以上。（朱广苓　 陈  颖整理）