腹股沟疝术式新篇

北京朝阳医院疝和腹壁外科 王明刚 
 
　　腹股沟疝是最常见的腹外疝。尽管其总体疗效尚称满意，但腹股沟疝修补的术后复发和并发症仍存在一些问题，故对腹股沟疝的修补术一直是争论的热点话题。

　　开放手术 主攻巨大疝修补

　　自1887 年Bassini首创疝修补术以来，至今已有百余年历史。其间各种术式先后创立，目前比较主流的术式是无张力疝修补术。开放式无张力腹股沟疝修补手术，包括平片修补手术、巨大补片加强内脏囊手术和疝环充填式无张力修补手术。

　　平片修补手术由于操作相对简单，手术疗效满意，是目前全球应用最多的无张力疝修补术。疝环充填式无张力修补手术早期曾遭到学界质疑，主要原因是该术式缝线需用可吸收的单丝合成线，而丝线组织反应性较强、易感染，且缝线强度的衰减不符合疝修补的要求。对此芝加哥的学者通过对近400名患者术后随访观察后证实，该术式若Ⅴ型网片完全置入疝环内，手术后近远期效果都很好。

　　巨大补片加强内脏囊手术，是在腹股沟处以一个大的补片来替代腹横筋膜。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原位，后期结缔组织植入，补片与腹膜发生粘连，使它没有伸展性，这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出。虽然此手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主要用于复杂疝和有极大可能复发的疝或复发疝。

　　在巨大补片加强内脏囊手术的基础上，我院疝外科陈杰教授提出了局麻下腹膜前间隙腹股沟疝修补术。其采用局麻下腹股沟小切口手术，处理疝囊并打开腹横筋膜将补片置入腹膜前间隙，要求补片足够大，覆盖耻骨肌孔。这一术式的难点和要点集中在腹膜前间隙的建立。我院已开展此类手术7500余例，复发率小于千分之一。

　　腹腔镜下 着重解决复发双侧疝

　　随着腹腔镜技术的不断发展，从上世纪80年代开始出现了腹腔镜下疝修补术式。目前，多用的为经腹膜前补片植入术（TAPP）和全腹膜外腹膜前补片植入术（TEP）法。其中，TEP术中不进入腹腔，完全在腹膜外进行，根据内窥镜电视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。因此，不会引起腹腔内粘连。

　　腹腔镜手术减少了手术后的疼痛，同时患者可早期活动，且能同时检查修补双侧腹股沟疝和股疝。根据调查，疝气病人中有25%～50%的可能性合并有亚临床的对侧疝，因此在一次手术中解决双侧疝气将使这些患者直接受益。对复发疝使用腹腔镜可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。

　　目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术适用于多次复发性疝和双侧疝。而腹腔镜下儿童疝、腹股沟疝、切口疝、造口疝等各种腹壁疝的手术治疗，则是这一领域进一步拓展的方向。