精确制导 突破颅内手术禁区

本报记者 孙国根 特约记者 　李妍斐 

　　周良辅  复旦大学附属华山医院神经外科主任、教授、博士生导师，上海神经外科临床医学中心主任，上海神经外科急救中心主任，上海市华山神经外科集团研究所所长，复旦大学神经病学研究所副所长。同时担任中华医学会神经外科分会副主任委员，亚洲神经肿瘤学会主席，美国Neurosurgery、Surgical Neurology，日本Neurologia Med Chir，欧洲Neurosurg Rev等神经外科权威杂志国际编委。 孙国根摄


　　本期嘉宾 新当选中国工程院院士、复旦大学附属华山医院神经外科主任 周良辅

　　复旦大学附属华山医院神经外科被世界神经外科联盟誉为“世界上最好的神经外科之一”。作为其领军人物，周良辅教授已经在这块土地上辛勤耕耘了45年，在脑肿瘤、脑血管病、颅脑创伤的临床诊治和神经外科研究等领域作出了开创性贡献。近日，他的“建立外科新技术治疗颅内难治部位的病变”成果又荣获2009年度国家科技进步二等奖。

　　颅内手术的四大难题

　　记者（以下简称记）：周教授您好！首先祝贺你当选为中国工程院院士，并荣获国家科技进步二等奖。成果中所说的“外科新技术”是什么技术？其重要意义在哪里？

　　周良辅院士（以下简称周）：我们所说的外科新技术指的是功能神经导航技术、新手术入路和外科技术等。我们都知道，大脑是人体的司令部，结构精细复杂，其表面分布着众多功能区，主管人类的感知、运动、语言和视觉等。当脑肿瘤正好位于这些功能区时，在手术切除中很容易损伤这些功能区，导致患者术后肢体瘫痪、失语或各种感觉丧失，严重影响生活质量。因此手术中有四大难题需要解决。一是当病灶位于支配手足运动的功能区时，仅凭术者主观经验，无法精确定位功能区，术中易将其损伤，导致术后肢体瘫痪；二是因重力作用，开颅之后脑组织会发生移位，位于脑深部或多发病灶的位置也会随之改变，导致术中找不到病灶；三是碰到脑干这一手术禁区时，致死和致残率极高；四是海绵窦也是手术禁区，通常采用的硬膜内手术入路和一般的外科技术，不仅病变难以全切除，且易引起致命性大出血和严重神经功能障碍。

　　因此，如何做到最大限度切除颅内肿瘤，同时最大限度保留神经功能是国内外神经外科领域面临的一大难题。而功能神经导航技术、特殊的手术入路和外科技术为解决这一难题创造了有利条件。

　　精确定位成手术最大拦路虎

　　记：从上述四大难题来看，脑部手术最大的难点是精确定位问题，尤其是功能区的精确定位问题。以前是如何解决这个问题的呢？

　　周：你说得很对。脑部手术精确定位问题非常重要。复旦大学附属华山医院神经外科从1997年起开始应用神经导航仪“领路”手术刀，这是一场革命。

　　但在这场革命之前的上世纪70年代没有CT，也没有磁共振等检查设备，国内外一般采用“气脑”定位法即在手术前，医生通过腰椎或在病人脑袋上打一个窟窿，把空气灌入脑内，由空气把肿瘤的轮廓描绘出来。这种创伤性检查方法病人很痛苦，因为脑瘤已经使病人很疼痛，空气入脑后，导致颅压增高，火上浇油，病人更痛苦了，而且很危险，有时会造成病人突然昏迷。

　　后来检查方法有了些改进，应用脑室造影探查病人颅内肿瘤，也是在病人头上打一个洞。但为了减少病人痛苦，先抽取些脑积液，把造影剂灌入脑内，造影剂也会把肿瘤大小、形状、位置勾画出来，医生通过Ｘ线片看肿瘤。

　　上世纪70年代后，出现了CT和磁共振，它们替代了气脑和脑室造影检查法。CT和磁共振虽然比以前有了很大的进步，但手术时还是依赖外科医生的临床经验来定位肿瘤。尽管医生对肿瘤的前后左右位置不会搞错，但误差还是以厘米计，正可谓失之毫厘，谬以千里。对功能区肿瘤，传统的CT、磁共振只能显示肿瘤的解剖位置，而功能结构定位全凭外科医生的主观经验进行判断。因此造成的结果是：或为避免损伤功能区而使肿瘤切除不彻底，或为追求肿瘤切除误伤功能区，导致术后病人瘫痪、失语，其发生率高达60%～70%。因此这些肿瘤的定位问题依然是困扰外科医生的难题。

　　航海技术跨界进临床

　　记：从你们用了“功能神经导航技术”后，取得了什么突破呢？

　　周：在人类发展史中，导航技术最先用于航海。有了它，人类开始实现远海航行的梦想。如今我们采用功能神经导航技术结合CT和磁共振检查手段，通过高清晰的电脑图像，在手术中把病人脑部肿瘤，尤其是功能区的肿瘤一清二楚地精确显示在医生眼前。以前没有导航技术，在大脑功能区，医生怕出问题，不敢手术。这就好比房间里有好多电话线，过去只知道电话线断了，但断在哪里不知道。尽管医生凭经验可以知道“电话线”的走向，但很难做到既切除肿瘤又不破坏“电话线”（功能结构）。如今有了导航技术，我们可以很容易地找到肿瘤，既切除肿瘤，又保留大脑功能。

　　巧妙突破手术禁区

　　记：在手术创新方面有哪些突破呢？

　　周：比如上面我们说到颅内海绵窦是手术禁区，以往通常采用硬膜内手术入路，不仅病变难以全切除，且易引起致命大出血和严重神经功能障碍。后来我们通过解剖发现海绵窦外侧壁硬膜有内外两层结构，手术打开外层即可直接进入海绵窦，据此我们首次采用硬膜外手术新入路切除病灶。我们实施的62例海绵窦海绵状血管瘤全切除率达94%，死亡率为0，术后并发症降至10%。后来我们又把上述新技术扩大应用于相同部位其他病变（如胶质瘤）的手术治疗，解决了颅内难治部位病变手术治疗这一国际性难题。

　　还有，为解决单一血管搭桥术后出现的脑供血不足问题，我们根据不同类型难治性动脉瘤，选择采用不同流量的多种颅内外血管搭桥＋吻合新技术。迄今共治疗难治性动脉瘤436例，手术死亡率仅为1.1%，优良率达95%，而国内外报道最佳为86%。在此基础上，为提高脑动脉瘤的总体疗效，自1999年起我们制定了国内脑动脉瘤诊治新规范：通过建立急诊绿色通道和超早期综合治疗方法，治疗脑动脉瘤3000余例（急诊动脉瘤1200例），使治疗窗从发病后30天前移到3天，术后死亡率由10%～15%降至3%。目前，该新规范已向全国33家三甲医院推广。

　　

　　记者手记    由周良辅领衔的手术小组，采用“功能神经导航技术”，2007年已治疗238例位于脑功能区的恶性胶质瘤，全部成功。相关论文在国际神经外科领域最权威的杂志上发表后，获世界神经外科联盟主席、美国哈佛医学院神经外科教授Black的高度评价：这是一项重要的里程碑式的研究，象征着逐步崛起的中国神经力量。

　　复旦大学附属华山医院神经外科集团医院从2008年10月至2009年11月总手术量达14174例，比2008年同期增长6.68％。这是一个很惊人的数字，它凝聚了华山人的智慧和力量。祝愿周良辅院士和他的团队在新的一年取得更大成果！