胎儿手术 小儿泌尿外科新一页？

中国医科大学附属盛京医院小儿外科教授 杨 屹 
 
　　费城儿童医院创立于1855年，是美国第一家儿童医院，也是世界顶级的医疗、教学、科研机构之一，这里的小儿泌尿外科一直站在国际最前沿。而不久前笔者近距离感受其尖端技术之后，对小儿泌尿外科的未来有了些许感悟。


　　胎儿手术

　　谨慎中缓慢前行   

　　“Fetus as a patient”是国际胎儿学会宣言的标题，提示以胎儿为对象的诊断和治疗技术将充分开发与进步。近年来，胎儿医学已经从某些遗传病的产前诊断发展到胎儿外科治疗，取得了举世瞩目的突破。

　　胎儿外科最早于20世纪90年代后期起源于美国旧金山。费城儿童医院从1995年开展胎儿外科手术，至今共开展了子宫外产时处理技术(EXIT)64例，每年完成开放胎儿手术4～5例。在胎儿手术和护理方面，他们很注重手术指征的严格把握。6年前成立了特殊产科，是美国唯一一家提供从胎儿缺陷诊断到出生全程服务的中心。

　　费城儿童医院胎儿诊断和治疗中心通过多学科协作，使胎儿产前诊断、手术指征和术式的选择、手术过程中的监测，形成一个完善的体系。尤其是胎儿镜以及宫内介入治疗应用于双胎输血综合征、先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）和后尿道梗阻等畸形的治疗，大大提高了胎儿的成活率，也降低了母亲开放手术的风险。目前他们正在参加NIH关于脊柱裂的临床前瞻性病例对照研究，比较脊柱裂患儿胎儿期手术和出生后手术的预后。

　　由于胎儿外科不仅涉及母体和胎儿两方面，也涉及伦理道德观念，故必须严格掌握适应证。一般认为行胎儿外科手术的病例必须符合下述标准：诊断可靠；疾病的自然病程及病理生理变化研究明确；适时的宫内干预可逆转其病理生理过程，并在动物实验中证实能改善其生存情况；预计不作宫内干预，则预后极差；对母体的危险性极低。国内目前还没有胎儿开放手术的报道，我院产科和小儿外科近年联合开展了14例EXIT手术，并申报成立了辽宁省母胎（围产）医学中心，开展了胎儿外科的动物实验，正在为下一步开展胎儿手术准备条件。

　　随着胎儿影像学、基因诊断、基因芯片技术的进步，以及人类基因组解码的成功，在几十年后，预计几乎所有人类结构和遗传疾病都将在孕早期获得诊断。因此，孕妇将面临终止妊娠、宫内治疗，还是生后治疗的选择。随着各种技术、理念和器械的不断发展, 宫内外科手术将有广阔的应用前景。

　　机器人手术

　　先进而昂贵的崭新技术   

　　费城儿童医院泌尿外科许多手术，包括肾脏、输尿管和膀胱畸形，都在采用先进的达·芬奇机器人进行手术。手术中医生熟练的操作技术，机器人灵活、轻柔的动作让人叹为观止。机器人手术系统最初在军事领域应用，目的是处置远距离的战伤。后由于发展前景不大，2000年开始向民用领域发展。国内目前仅五六家医院拥有机器人，但还没有应用于儿童泌尿外科手术的报道。

　　和医生相比，机器人具备了一些人类因生理条件限制而无法具备的优势。术者可远离手术台，舒适地坐在控制台前，不易疲劳。手术视野放大20～25倍，且为三维显示，有助于克服二维图像的失真。恢复了外科医生对手术的平稳控制，与动作缩减和滤颤功能相结合，动作更精细、轻柔、准确。动作缩减系统呈5：1比例，也就是医生移动操作杆5mm，病人体内仅移动1mm，有利于动作准确。使用力敏感拉构，在达到相同暴露效果的同时用力最小，从而减少组织的损伤。值得一提的是，达·芬奇手术机器人的巨大潜能，在于其“穿越时空”之特性。例如远程手术，远程战场现场手术，宇航救护手术等。

　　但是机器人手术的普及还有一定距离，主要是该设备价格昂贵，手术治疗费用也在10万元以上。另外，机器人还有一些尚待解决的问题：和腹腔镜手术一样，机械手没有人手对器官的触觉；手术中如果出现一些意外，需要医生紧急上台处理；机器人还存在机器出现故障的情况，使手术不能顺利进行。10年之后，手术机器人会早年夭折还是会成为升级版的腔镜外科呢？人们正拭目以待。

　　钬激光技术

　　结石、畸形皆可治疗   

　　钬激光治疗结石是上世纪90年代中期国外广泛应用的新技术，国内近年也有应用，但由于价格昂贵等原因，目前还没有普及开展。而在费城儿童医院小儿泌尿外科，钬激光碎石技术已经在常规应用。除了治疗泌尿系结石，还用于治疗输尿管和肾脏的一些畸形，例如肾盏漏斗部狭窄的切开。

　　目前内窥镜下最常用的碎石方法就是气压弹道碎石和钬激光碎石两种。钬激光的碎石效率高，可以击碎任何成分的结石，其碎石效果要优于前者。钬激光通过软光纤传送，汽化结石表面的水形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂，能安全有效粉碎所有泌尿系结石，同时水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。钬激光碎石具有热损伤范围小，直视下碎石不易发生空腔脏器穿孔的优点。与其他众多体内碎石设备相比，钬激光的光纤很细，碎石时形成的颗粒小，碎石推力较小，一般不易引起结石移位。