泌尿外科单通道手术准备好了吗？

解放军总医院泌尿外科主任 张 旭 
 
　　一步到“无孔”

　　技术尚不成熟  

　　目前95%以上的泌尿外科手术治疗理论上都可以通过腔镜技术来完成，大量的病人因微创技术的进步而免受开腹之苦。然而，学者们的目标并不止于此，他们还希望可以更上一层楼，用更加微创的手段解决问题，尽可能减少手术创伤，经自然孔道内镜外科（NOTES）由此应运而生。尽管其具有减少或隐藏手术瘢痕、减少术后疼痛、促进术后康复等优势，但在现阶段NOTES在器械、操作、效果等方面仍然存在许多无法克服的困难，尚处于研究阶段。

　　单通道腹腔镜技术（LESS）既减少了体表的瘢痕，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔器械，成为颇受外科医生青睐的未来微创外科技术。未来5～10年内，LESS技术将很有可能成为泌尿外科领域的主要发展方向，为最终实现真正意义上的NOTES手术做好充分的技术、经验和人员储备。

　　单通道泌外手术

　　“好戏”刚刚上演  

　　事实上，LESS技术并非是21世纪的创新。早在1969 年，Clifford Wheeless就首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，共为2600多名患者进行了这项手术，取得了令人满意的美容效果。20世纪末，又有学者陆续将LESS技术用于子宫及双侧输卵管卵巢切除术、阑尾切除术、胆囊切除术等妇产科和普外科的治疗。

　　而LESS在泌尿外科领域开始真正崭露头角则是近两年的事情——2007年Rane等首先报道了1例经脐输尿管切开取石术；同年Raman等最先报道了经脐单切口的3例腹腔镜肾切除术，其中包括1例肾透明细胞癌手术，标志着该技术开始应用于恶性肿瘤的治疗。2008年Desai等首先报道了经脐单孔肾盂成形术及前列腺切除术。与此同时，Kaouk则报道了一系列的泌尿外科LESS手术，包括肾脏冷冻疗法、楔形肾活检、根治性肾切除、骶骨阴道固定术、曲张静脉切除等。而Gill等在2008年报告称他们首次成功实施了4例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。

　　LESS技术在近两年内之所以吸引了越来越多泌尿外科医生的关注，是由于其具有诸多先天优势。单孔手术脐部切口长约1～2厘米，体表无明显手术瘢痕，而经脐的切口可被脐孔皱襞所掩盖，具有令人满意的美容效果。同时可降低切口相关并发症发生率，如切口疝、切口感染等。切口的减少相应地减轻了术后疼痛，减少了术中、术后麻醉药物及镇痛药物的用量，还使得术后恢复更快、住院时间更短。另外，与NOTES技术相比，LESS技术还具有手术环境无菌、可应用现有器械、学习时间相对较短等优点。

　　器械“打架”难操作

　　多重瓶颈待突破  

　　作为一项颇具挑战性的新技术，LESS也有很多瓶颈亟待突破。尽管手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难：多种器械及光源经单孔进入腹腔，势必在腹腔外造成“器械打架”的情况，会非常严重地影响操作。

　　各种器械表现为直线视野，使术者对距离和深度的判断更为困难，如果使用常规腹腔镜器械，则该问题更为明显。单孔操作时，器械经单孔进入腹腔，无法在腹腔内形成常规腹腔镜手术中的三角形，不利于器官的牵拉，难以形成良好的显露。

　　另外，固定地经脐部放入多种器械及光源，使得操作自由度不佳，从而对病人及病变部位的选择性也很强。而在泌尿外科手术中，脏器位置通常比较深在，经脐腹腔入路也使操作起来难度更大。

　　后腹腔入路

　　LESS技术新选项   

　　目前，国际泌尿外科界应用LESS技术最有经验的美国Desai教授已经完成了100多例手术，包括肾癌根治这样的标志性手术也可以采用该技术完成。他们通过腹腔途径实施LESS技术，这与国外普遍沿用的腹腔镜泌尿外科传统腹腔入路相同，术者更为熟悉，也比较便于学习。

　　而在国内LESS技术未来则可能会有不同的选项——经后腹腔入路。事实上，对于泌尿外科手术而言，经后腹腔入路更符合泌尿系统脏器的解剖特点，其优势在于能够避开腹腔内器官而直接进入后腹腔进行手术，减少了对腹膜的刺激和损伤肠管的可能，操作更加安全，也更加符合传统泌尿外科开放手术的操作习惯，便于学习。在笔者的多年努力下，后腹腔镜入路已成为国内泌尿外科腹腔镜手术的标准模式，大多数医生已熟悉，并克服了后腹腔镜手术操作空间较小、缺乏经典的解剖标志等困难，学习起来也更加容易。目前我们的团队已完成了30余例单通道后腹腔镜手术，获得了初步经验。

　　尽管LESS技术还面临器械需不断改进、手术技巧尚待提高、术中时间亟需缩短等考验，但回想起当初腹腔镜技术用于泌尿外科领域时，前列腺癌根治需要20个小时（如今只需1.5个小时），肾上腺切除、肾切除需要10个小时（如今只需半个小时），而目前在大的泌尿外科中心已成为主流术式的那段历史，我们同样有理由相信，LESS技术将在未来几年内为泌尿外科带来一场手术的变革。