降尿酸 心血管疾病防治新思路？

青岛大学医学院附属医院教授 阎胜利 
 
　　随着人们生活水平的提高和生活方式、饮食结构的变化，高尿酸血症（HUA）的患病率也呈现越来越高的趋势。目前我国患病率在10%左右，中老年男性和绝经后女性高发，但近年来年轻化趋势加剧。而高尿酸血症与心血管疾病之间的相关性，更是给人们带来了一连串的困惑。

　　困惑一  是否为独立危险因素

　　早在19世纪末，人们观察到痛风和高血压、糖尿病、肾脏疾病及心血管病相关。然而，由于降尿酸的药物尚未问世，没有研究证明尿酸是引起这些疾病的原因。20世纪50年代中期和60年代早期，几项流行病学研究报告了血尿酸水平和多种心血管病的相关性。近20年来10多个前瞻性大规模临床研究，约10万例以上的观察认为，HUA是心血管疾病的独立危险因素，但这些关联的意义仍有争论。

　　大量研究证实尿酸水平并不独立于已明确的心血管疾病危险因素而导致心血管疾病的发生，认为以往的研究可能没有除外一些已知的危险因素。而最近一些研究在除外了其他一些危险因素后证实尿酸可能是心血管疾病和肾病的独立危险因素。其他一些研究也揭示高尿酸水平可预示高血压、肥胖、肾病和糖尿病的发生。一些动物实验和细胞研究揭示了尿酸导致心血管疾病和肾脏疾病的可能机制。在最近的临床试验中也有报道证实降低尿酸可使心血管疾病和肾脏疾病患者获益。

　　困惑二  为什么会相互关联

　　对于HUA为什么会增加心血管疾病危险，学者们提出了以下可能机制：尿酸是一种水溶性物质，在血液中物理溶解度很低，HUA时尿酸结晶易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜；尿酸可激活血小板，促进血小板黏附、聚集，促进血栓形成；尿酸可增加氧化应激，促进氧化低密度脂蛋白及脂质过氧化，动脉粥样硬化斑块中尿酸浓度可增高5～6倍；尿酸也有促增殖和促炎作用，使氧自由基生成增加；尿酸结晶可诱发炎性反应，而炎性反应是动脉粥样硬化特征之一；尿酸能损伤内皮功能，诱发和加重冠心病的发生；HUA与许多传统的心血管疾病的危险因素包括老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关联。

　　心血管疾病患者的血尿酸水平升高的原因可能是众多因素的共同作用，如肾小球滤过率下降、高胰岛素血症、肾血管收缩、利尿剂的应用（可减少尿酸的排泄）、饮酒、组织缺血或氧化应激（可促进尿酸的生成）。

　　困惑三  降尿酸治疗价值几何

　　理论上服用降低血尿酸水平的药物可使心血管受益。充血性心力衰竭患者长期应用别嘌呤醇可显著降低死亡。冠脉搭桥术前、后，患者应用别嘌呤醇降低血UA可减少并发症。这些研究说明用黄嘌呤氧化酶抑制剂抑制黄嘌呤氧化酶（XO）使尿酸生成减少，可以降低不良心血管事件，但很难区分究竟是血UA降低还是对XO的抑制带来的心血管受益。因此需要设计严密的临床试验来回答这些问题。

　　总之，降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点事件的有效措施还缺乏高质量循证证据。目前对无症状HUA合并多种心血管疾病危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，还没有一致意见。将来需要更多的前瞻性临床试验研究证据，以确定在心血管疾病的预防和治疗中，降低血尿酸水平是否会使患者获益。


　　链 接

　　专家共识

　　关于合并高尿酸血症的心血管疾病患者是否降尿酸治疗，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关领域专家达成的《心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识》建议：无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常）时，血尿酸值＞8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值＞9mg/dl给予药物治疗。