2009NCCN乳腺癌治疗指南解读

军事医学科学院307医院乳癌科 王 涛 江泽飞 
 
　　影像检查手段的变更

　　2009年指南中更新了PET-CT在乳腺癌中的应用原则。对于早期乳腺癌的分期，由于PET-CT在检测小肿瘤（<1cm）和/或低分级肿瘤中存在较高的假阴性率，同时在检测腋窝淋巴结转移状态的低敏感性以及可能的较高的假阳性率，因此不推荐使用PET-CT进行肿瘤分期。对于早期乳腺癌，建议准确的肿瘤分期还是应该采用肿瘤部位活检。

　　2009年指南中增加了有关MRI在乳癌评估中的作用。对于考虑实行保留乳房手术的乳癌患者，建议应用MRI检查。应用MRI检查时强调必须用专门的乳腺检查线圈，并且要有多学科人员的团队参加，该影像检查团队应能够进行MRI引导下的活检手术。

　　当然，MRI用于乳癌分期有局限性，主要因有较高的假阳性率。因此对于乳腺钼靶检查或B超检查不能取得理想效果时，可以考虑应用MRI检查。此外，指南中还指出，MRI可以用于其他分期研究，如对骨骼、腹部脏器分期的评估。

　　化疗设立优先选择方案

　　早有meta 研究结果显示，对于年龄小于70岁的乳癌患者，术后应用TAM联合多药化疗能够明显降低复发和死亡风险。因此乳癌患者手术的全身治疗是需要的。对于全身治疗的选择，应该权衡每个患者复发风险、治疗可能带来的毒性风险和获益。今年美国NCCN指南与往年不同，对于术后辅助化疗方案不再是往年的逐个罗列方案，而是体现了优先原则。当然，所有方案仍是来源于III期临床研究结果。

　　指南将术后辅助化疗方案分为2大类：优先选择方案和其他选择方案。优先选择方案包括TAC方案（多西紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺），AC（阿霉素+环磷酰胺）序贯紫杉醇的剂量密度方案(2周方案)，AC序贯每周紫杉醇方案，TC方案（多西紫杉醇+环磷酰胺）和AC方案。美国NCCN指南委员会也对此分类进行了说明，指出优先原则是综合考虑了疗效、毒性和治疗方案时间安排确定的。这是一次尝试，这种分类的合理性、可操作性还有待评估。

　　对于术后化疗方案究竟遵循什么原则来选择，中国专家认为基于患者的复发风险来选择治疗方案可能更为合理。根据患者的复发风险不同进行乳癌患者的分类治疗。根据患者激素受体状态和HER2状态将患者分类，不同分类的乳癌考虑优先的术后辅助化疗方案。这样能更好地实现个体化原则。

　　HER2阳性患者的靶向治疗

　　乳腺癌术后辅助生物治疗的代表药物是曲妥珠单抗，是以HER2（人类表皮生长因子受体2）为靶点的治疗。研究证实了曲妥珠单抗治疗能使HER2阳性乳癌患者复发风险下降39％~52％，对HER2阳性患者的治疗具有里程碑意义。2009年美国指南除继续保留曲妥珠单抗在前几年指南中的应用方案外，还与辅助化疗一样，给出了优先选择方案，即是AC序贯紫杉醇联合曲妥珠单抗方案和TCH方案（多西紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗）。TCH方案特别之处在于它是一个不含蒽环类药物的方案，对于有心脏毒性高危风险的患者是个较佳选择。

　　总体而言，曲妥珠单抗的治疗时间是1年，但是在可选择方案中，美国NCCN指南仍然推荐了多西紫杉醇+曲妥珠单抗序贯FEC的9周曲妥珠单抗方案。中国专家组讨论认为这个方案是否推荐值得商榷。2009年的St Gallen会议中公布了FinHER研究的5年随访研究结果，显示化疗联合曲妥珠单抗治疗较单用化疗改善了无远处转移患者生存率，但未改善总生存率；多西紫杉醇联合曲妥珠单抗与未用曲妥珠单抗相比改善了无远处转移生存率。但这一研究的样本量较小，其研究结果纳入NCCN指南是否合适值得考虑。

　　今年指南中对于腋结阴性的小肿瘤（0.6~1.0cm），如果HER2阳性，推荐使用曲妥珠单抗。研究发现，对于很早期的乳癌患者，HER2阳性仍然是个不良的预后因素。而曲妥珠单抗能够改善HER2阳性患者的不良预后。当然，推荐的证据等级标注为3级，是因为目前没有随机临床研究<1cm肿瘤应用曲妥珠单抗的作用。因此，此推荐在中国指南为谨慎推荐，同时强调考虑患者可能的心脏风险等因素，权衡利弊。

　　辅助内分泌治疗原则明确

　　包括有37000名患者的55个临床试验结果的荟萃分析得出的结论是：激素依赖型乳腺癌患者，术后5年TAM治疗可以减少47%的复发率和26%的死亡率，且疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否有转移及既往是否曾接受化疗。这奠定了TAM作为激素依赖性乳腺癌患者术后辅助治疗的标准药物地位。

　　绝经前和围绝经期患者内分泌治疗，TAM仍然是基本药物。卵巢抑制联合TAM与卵巢抑制联合AI疗效究竟如何，目前还无明确答案。

　　绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：

　　1.术后5年AIs( 阿那曲唑或来曲唑或依西美坦 )。

　　2.已经用三苯氧胺2~3年的患者，可以换用依西美坦、阿那曲唑或来曲唑用满5年内分泌治疗。

　　3..已用三苯氧胺5年的患者，后续可强化使用阿那曲唑或来曲唑或依西美坦5年。

　　4.各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。

　　总之，乳腺癌治疗应该提倡遵循指南，规范治疗。针对不同阶段的乳癌，采取不同的治疗策略。