营养与临床治疗的有机结合

全军普通外科研究所、南京军区南京总医院 黎介寿院士

黎介寿院士

　　临床营养支持与代谢研究在近50年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。这一领域从基础理论、输注方法与制剂等都在不断进步，各国、各系统、各类疾病指南和共识在不断修订、更改，以求能获得合理效果。营养支持途径“金标准”也发生了几个阶段的改变。

　　营养支持已迈向营养治疗

　　20世纪70年代，国际上对需要营养支持的病人提出的口号是：“当病人需要营养支持时，首选静脉营养。”其后，80年代，因腔静脉置管的并发症较多，口号随之改变为“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”。80年代后期，对肠功能的认识有了转折性的改变，认识到它具有屏障功能以及它对人体的重要性，还认识到肠内营养对维护肠黏膜的生长和增殖都具有特殊性。因此，选择营养支持的口号变为“当肠道有功能且能安全应用时，应用它”。当前，则是“全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用”。

　　对营养支持的目的与评估的指标，也由“维持氮平衡，保持瘦肉体”变为“维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复”。

　　临床营养支持大致分3类，一是补充性营养支持，对象是原有营养不良、丢失量过大的患者。二是维护性营养支持，即病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长(5天以上)者。三是治疗性营养支持，指通过药理性营养起治疗性作用。

　　医生最常遇到的问题是：很多危重病人5天以上不能接受营养支持，怎么维护病人的康复而不是增加更多的营养？2008年12月美国医学会杂志（JAMA）刊登文章认为，营养支持已向营养治疗发展，即营养具有免疫调控，减轻氧化应激，维护胃肠功能与结构，降低炎症反应，改善病人的生存率等作用。

　　临床营养目的变为代谢支持

　　20世纪 70年代，人们对临床营养的认识只是停留在改善病人营养状况的层面上，希望通过给予高热量，使病人快速恢复。因此，1968年DudricK与Wilmore提出“静脉高营养”的概念。后来认识到，机体在不同代谢状态下，对外源性代谢底物的利用率有着显著差异。过多的能量底物，不仅不能减少自身脂肪和蛋白质的分解，而且还会增加机体的代谢负担，出现糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱，水电解质和酸碱失衡，甚至造成肝、肺、肾等器官和免疫功能的损害。

　　由于认识到机体在不同阶段具有不同的代谢特点，临床营养改为以“代谢支持”为目的，即营养供给量以不增加机体的代谢负担为前提。

　　在20世纪80年代，由于腔静脉置管导致较多并发症，营养支持途径改为周围静脉营养，各种营养成分及其比例对机体的影响与营养制剂的改进同样引起人们的注意，产生了高能量的20%～30%脂肪乳剂，还有PICC置管、降低热卡的输入量等技术。

　　1988年在小肠移植成功前，营养支持改变了以往肠道功能障碍无法补充营养的困难。为了改善临床营养支持的效果，人们对营养的作用与病人疾病状态的代谢进行了更深入的研究，并有效改变了危重病人的预后。

　　肠内营养有助维护肠功能

　　上世纪80年代人们发现烧伤病人有肠源性感染，从而发现肠黏膜具有屏障功能，细菌可以易位，促进了对肠内功能的认识。

　　肠内营养的优点是，营养因子经门静脉进入肝脏，能自控营养的吸收，营养素较全面，促进肠蠕动，增进门静脉系统的血流，促进释放胃肠道激素，改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位，维护胃肠组织的结构、功能。

　　肠外营养虽有供给营养的作用，特别是对那些肠道功能有障碍的病人甚为有效，但也有其不足之处，如与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓、脓毒症），代谢并发症（瘀胆、髙糖、髙氮），达不到设想的高营养要求，营养不够全面，旷置了肠道，肠黏膜屏障失去功能，配制操作较繁等。

　　通过一系列研究证实：肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠外营养不具有这一作用。因此，肠外与肠内两者相比较，特别是从维护肠黏膜屏障功能的角度出发，肠内营养优于肠外营养。

　　国内外一些研究证实了上述结论，如肠内营养可调控外科创伤后引起的肠黏膜渗透性增加细菌易位、细胞因子反应的强度；肠内营养较少引起感染并发症。有关作者与指南都推荐在24～48小时内，实施早期肠内营养。

　　尤其在危重症病人救治过程中，强调肠内营养支持的重要性，其目的是希望通过肠内营养保护肠黏膜屏障，避免器官功能衰竭，其临床效果远非药物所能比拟。早在1998年，我们就在中华外科杂志上发表文章，认为“腹部外科危重病人能应用肠道营养时，他就有救了”。

　　已逐渐融入临床治疗

　　肠外和肠内联合营养支持，不仅能为机体提供充足的热量，减轻单纯肠内营养给肠道带来的高负荷，避免肠道对肠内营养的不耐受而出现消化道并发症；而且还能保护肠黏膜屏障和内脏血液灌注，降低肠外营养并发症的发生率。因此，当前临床营养支持的途径应是“全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用”。

　　当前还强调循证医学和个体化治疗。个体化治疗要根据疾病、体质、病程、器官功能、代谢期、目的性和输注途径的不同而区别对待。个体化治疗的原则是，营养治疗的普遍原则（指南、 共识）与具体病人的特殊性有机地结合。

　　总之，近50年来，临床营养有了跨越式的发展，它不仅是改善营养状况的一项措施，而且已成为临床治疗的有机组成部分。