微创发展快 镜下有乾坤

北京大学第三医院外科《中国微创外科杂志》编辑部 傅贤波 
 
　　今年3月份以来，《健康报》在“学术前沿”版特辟“镜中乾坤”专题，先后介绍了各种腔镜技术的最新进展：腹壁无瘢痕手术，腹腔镜与内镜的联合应用，腹腔镜结直肠癌根治术，以及腔镜在胸外科、泌尿外科、神经外科、关节外科、呼吸内科等的应用……从中我们可以领略到腔镜技术给临床医学带来的巨大变化：不再是开放手术的那种“大切口解决小问题”，而是变成了“小切口解决大问题”，这也是21世纪微创外科的魅力所在。

　　当然，“镜中乾坤”专题所报道的仍然只是腔镜技术在微创外科发展的一角。实际上腔镜手术已从胆囊发展到食管、胃结直肠、脾胰肝等位置深在、血管丰富、难度较大的器官切除术；从良性病变到恶性肿瘤的根治术；从普通外科拓展到妇科、辅助生殖医学、泌尿外科、心胸外科、脊柱外科、耳鼻喉头颈外科、介入血管外科、小儿外科、肿瘤科……除了以较小的创伤治愈了疾病，更使许多原来无法或难以手术治疗的疾病得到了有效治疗。

　　微创外科是高新技术造就的产物，随着科技的发展，必定有更新的治疗手段和相应的更精密的手术器械出现。微创是相对的，是与传统比较而言。一旦发展了新技术，今天的微创外科技术明天就可能成为常规技术。微创外科的发展未有穷期，范围仍将逐渐拓展。

　　那么，我们对未来出现的微创外科新技术、新设备、新术式，该如何认识呢？我想有两点，首先界定它是否比传统技术、设备、术式的创伤更小？第二，与传统技术、设备、术式相比，它的效果或疗效如何？

　　首先，关于创伤大小的界定是否微创，需要有一个大家公认的标准。必须澄清的是，腔镜手术和各种微创技术同样有手术并发症和死亡率。腹腔镜手术开展近20年的临床经验表明，腹腔镜手术仍有较高的手术并发症发生率和死亡率，其中还有一些是开腹手术几乎不可能发生的并发症，如第一穿刺孔引起的腹膜后大血管（腹主动脉、右髂总动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉等）的损伤。这已不是“微创”，而是“巨创”，甚至会招致死亡。

　　另外，无论何种手术，除了有显而易见的切口创伤外，手术对机体内环境、应激、代谢、免疫、内分泌都存在明显的影响，这是看不见的创伤，不能仅从体表的创伤大小来推论体内创伤的大小。

　　在“微创”的界定上，黄志强院士曾指出：“微创外科应是局部和全身统一的概念。微创外科应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的炎症反应、最少的疤痕愈合”。“微创外科”是“微创手术”由局部到整体的升华，微创外科就是使外科手术尽可能维持内环境稳定。这是当今衡定“微创”的标准。黄院士对微创外科概念精辟的诠释得到众多专家学者们的认可和广大同道的赞同，至今被广为引用。后来他又进一步提出“微创”的理念是减少创伤量的总和，包括机械、生理、心理、精神上的不良刺激，覆盖整个围手术期。可见“创伤”应是一个总体的评价而不只是瘢痕的长短。

　　第二，看效果，看疗效。各种微创外科新技术、新术式，要成为治疗的“金标准”必须以效果或疗效为前提。其效果或疗效必须达到与传统方法相似、等同或更佳，这是关键。因此必须强调通过“比较研究”来衡定微创外科的新技术是否可取。小规模的病例报道及非随机化的手术结果并不可靠，大规模的严格的随机对照性研究才具有说服力。因此，对一种新的方法，新的术式进行客观评定通常需5年～10年。目前只有腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的金标准。腹腔镜肝胰手术、膀胱癌根治术等仍属探索性手术。又如，肝癌的微创治疗进展很快，从肝动脉栓塞、无水乙醇注射、冷冻治疗到21世纪初的射频、高能聚焦超声……层出不穷，但至今开放手术仍是肝癌主要的治疗方式，各种微创的治疗手段只是辅助治疗。

　　在我国，目前各种腔镜微创技术的发展已不局限在经济发达地区。在很多医院腹腔镜手术已占该科室手术总量的85％甚至90％以上，某些病种完成的病例数居国际领先地位，我们为此感到欣慰与自豪。但我们也应该注意，我们的临床研究水平与国际尚有差距。未来，随着各位同道对微创理念、循证医学的科学认识和广泛应用，将使我国腔镜技术的发展势头更加蓬勃。