腹腔镜下 肝脏手术谱新篇

中国医科大学附属盛京医院 吴硕东 田 雨 
 
　　腹腔镜技术应用于肝脏手术的首次尝试是在腹腔镜下对淋巴瘤病人进行肝活检，此后相继出现了腹腔镜下对肝脏周围良性病变切除的个例报道和小样本总结。近年来，腹腔镜下肝左叶、肝右叶切除术的病例又被相继报告。伴随着肝脏腹腔镜和微创手术范围的不断扩大，新的理念和技术已改变了肝脏疾病尤其是肝脏良、恶性肿瘤的诊疗模式。

　　肝囊肿手术

　　决策不再犹豫不定   

　　在腹腔镜肝囊肿开窗术开展以前，外科医生常常为肝囊肿手术的切口而苦恼。因为要想充分游离并显露肝脏，必须采用右肋缘下切口并向腹正中线或者左肋缘下延长。虽然该切口在肝切除术时总被常规采用，但对于肝囊肿尤其是无症状的肝囊肿患者来说，以此大切口为代价而施行带有探查性质的手术，常令外科医生犹豫不决。

　　腹腔镜技术应用以后，外科医生对肝囊肿的手术更容易决策。他们可以经腹腔镜取囊肿壁活检而决定术式。当然，从年轻病人的美容角度来说，腹腔镜下实施手术的优势是不言而喻的。此外，腹腔镜手术的小切口降低了老年病人切口相关并发症的发生率和围手术期死亡率。我们已施行三孔法腹腔镜肝囊肿开窗术30余例，平均住院时间4.5天，由于严格掌握手术适应证，术后没有胆汁漏等并发症发生。

　　腺瘤手术

　　处理起来更加从容   

　　肝脏影像技术的发展使得越来越多的无症状肝脏良性肿瘤被偶然发现，而这些病变的处理亟待规范。肝脏良性病变的鉴别诊断主要包括肝脏腺瘤、局灶结节增生。尽管这两种疾病的诊断方法有了很大进展，但仍有很大的不确定性。即便是活检，只有镜下见到与局灶结节增生一致的Kupffer细胞或瘢痕才可以诊断，而这是非常难于实现的。因此，肝活检也具有不确定性。同时，由于这两种疾病常好发于年轻女性患者，因此切口的美观格外受到关注。标准肝切除术的手术切口严重影响了美观，这对于肝脏恶性肿瘤或确诊为肝脏腺瘤的患者来说似乎可以接受，但对于那些术前并未明确诊断的患者来说，则是不得不慎重考虑的问题。

　　如今，对于诊断不明确的肝脏小病灶的来说，腹腔镜病灶切除术是一个很好的选择。随着手术经验的积累，不仅肝脏周边的小病灶切除，而且深部的大病灶也可以考虑腹腔镜下完成切除从而明确诊断。腹腔镜技术的成熟使得外科医生对那些诊断不明确的肝脏病灶的处理更加从容。从另一个角度来说，保守治疗的患者也不必频繁接受影像学检查，使得治疗更加经济和人道。

　　肝血管瘤

　　像在刀锋上跳舞   

　　肝血管瘤是肝脏比较常见的良性肿瘤，其中海绵状血管瘤占绝大部分，手术切除是最有效的治疗方法。传统的手术方式创伤大，并发症多，恢复慢。因此，国内外同行很早就将希望寄托于腹腔镜手术，并为之进行了艰苦的探索。然而，肝脏质脆，肝内结构复杂，肝静脉壁薄，一旦破裂，气腹中大量CO2进入肺循环将导致致命的气体栓塞，因此腹腔镜下肝血管瘤切除术较传统的开腹肝切除手术更具风险性，其中出血和CO2气栓是最难解决的问题。

　　我们采用超声刀为主要切肝器械，完成腹腔镜下肝血管瘤切除9例。包括肝血管瘤局部切除6例，左外叶切除3例。手术时间75～225min，术中出血200～1000ml，术后住院3～10天，除一例出现皮下气肿外其余无严重并发症发生。因此有理由认为对于肝功能正常的患者，在一定腹压下和一定时间范围内肝门血流阻断，是安全可行的。

　　恶性肿瘤

　　晚期患者的又一选择   

　　对于腹腔镜下肝脏恶性肿瘤的切除，目前仍存在很大争议。支持者认为腹腔镜肝癌切除术可减少创伤，在术中出血方面同开腹手术相比没有显著区别。而且随着腹腔镜手术技巧的提高，手术时间有着明显减少的趋势。

　　此外，肝细胞癌的肝内再发率为50%～70%，多需要再次治疗，包括无水酒精注射、肝动脉栓塞、微波固化或再次手术等。然而常规手术常会导致比较严重的腹内粘连，这将会干扰下一步的治疗，甚至会干扰常规的B超检查。相比之下，腹腔镜手术由于切口小，形成粘连少，对于以后的治疗可留有充分余地。合并有慢性肝病患者，即使是肝功能失代偿期的肝硬化患者，腹腔镜手术也是安全的。

　　国外学者报道，3名病人均为肝功能Child C级患者，在这个等级术后肝功能衰竭和住院期间的死亡率为50%～90%。结果显示，报道中的病人相对平稳并且全部10天内出院。

　　腹水也是肝硬化病人行剖腹手术后死亡的一个重要原因，哪怕是一个简单剖腹探查手术，术前腹水也是术后肝衰的一个高危因素，常导致肾衰、切口部的腹水漏等。腹腔镜手术的小切口更有利于控制渗漏，同时术后疼痛小、膈肌活动较好将十分有利于腹水的吸收。这也表明了腹腔镜手术不仅是治疗肝癌的一种选择，同时对于不适合开腹手术的病例也是一种很好的治疗方法。

　　腹腔镜技术的发展使得其在肝脏手术中的应用越来越广泛，但是该技术尚不十分成熟，远期效果还有赖于大样本的随机对照研究来证实。临床中施行腹腔镜肝脏手术时应严格掌握适应证，以免给患者带来不必要的痛苦和风险。