创伤性凝血病：辩证对待治疗新措施

解放军总医院第二附属医院急救部 马朋林 
 
　　创伤性凝血病（Coagulopathy of Trauma）是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。临床研究显示，随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。

　　近年来，随着对创伤性凝血病认识的逐步提高，一些新的干预措施已试用于临床，如重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）。

　　价值：可控制无外科手术指征的出血

　　北京大学人民医院安友仲教授：FⅦ在凝血过程中起十分关键的作用，无论在组织因子激活的外源性凝血途径中，还是由接触激活的内源性凝血途径中，FⅦ的活化是Ⅹ因子活化→激活凝血酶（Ⅱa）→生成纤维蛋白→形成血凝块的必要条件。在创伤性凝血病的病理生理过程中，FⅦ大量消耗与丢失，而且在严重创伤诱导全身炎症反应急性期，肝脏对FⅦ的合成能力下降，导致血液中FⅦ的绝对量不足，这在创伤性凝血病发生发展过程中起重要作用。一些临床研究也已初步证实了rFⅦa的治疗价值，如显著改善无外科手术指征钝器伤出血患者的凝血状态，减少血液制品（FFP/RBC）的输入量；在心外科术后使用，能有效减少患者胸管的引流量等。

　　需强调的是，对于创伤或大手术后中到大量的出血，传统治疗方法仍是首选。应先探明是否存在手术指征以及进行必要的传统治疗，如补充FFP、血小板、RBC以及抗纤溶等措施；对于难以控制的非外科出血，可在严密监测出凝血功能状态的条件下应用rFⅦa。

　　风险：疗效尚待证实且存在安全风险

　　北京协和医院杜斌教授：rFⅦa并非生理FⅦa，其生物学活性存在差异。和生理FⅦa一样，rFⅦ可通过组织因子依赖机制激活凝血过程。另一方面，rFⅦa可通过非组织因子依赖机制激活凝血过程，并且具有抗纤溶作用。因此，在同时具有高凝血危险的患者中应用，如DIC、 动脉粥样硬化性疾病、严重感染等，存在血栓栓塞的风险。此外，rFⅦa治疗的适应证、剂量与疗效的关系到目前为止仍缺乏足够的研究证据。此外，同情性应用（Compassionate use），即所谓“死马当活马医”，缺乏循证依据。因此，rFⅦa在创伤性凝血病治疗中的应用指征、剂量以及安全性问题有待大样本随机对照研究（RCT）加以证实。

　　共识：严格掌握适应证与应用时机

　　针对上述正反两方的论点，与会专家进行了讨论。

　　北京协和医院陈德昌教授：看待新事物应该以辩证的观点，我们期待新思路、新方法、新药为一些复杂临床问题的处理提供帮助，但不能盲目趋从，更不能以商业利益来粗暴对待生命。rFⅦa应用于创伤性凝血病的治疗是一件新事物。既往研究与观察表明， rFⅦa对于难治性、非外科手术所能控制、传统止血措施失败的大出血是一种选择，也挽救了不少该类患者的生命，但在目前认识的基础上，临床应用时应注意严格掌握适应证与应用时机，同时严密监测不良反应，防止不良事件的发生。

　　辩论主席席修明教授和马朋林主任：创伤性凝血病的发病机理尚待进一步研究阐明，但凝血因子的缺乏在其发生发展中起重要作用，这一点是肯定的。尽管rFⅦa的应用价值与风险存在争议，但rFⅦa的问世至少为该复杂问题的临床治疗多了一种选择。就目前的研究认识而言，较为一致的意见是，rFⅦa不能替代传统的止血治疗措施，而且在确认临床使用rFⅦa前，应注意调整内环境状态以及补充必要的凝血物质，使其疗效更加可靠，即应纠正低体温（>36.5℃）、酸中毒(pH>7.2) 以及低钙血症，同时使血小板>500000×109/L，纤维蛋白原0.5~1g/L， Hct>24%。