CT新功能 识别心肌桥

大庆油田总医院教授 孙健男 
 
　　一种曾被误认为是良性先天性发育异常的心肌桥和壁冠状动脉，其冠脉造影检出率明显低于尸检发现率。我们在近日完成的一项大样本影像学资料回顾分析中，证实64排CT冠状动脉血管成像（CTA）可无创、准确地锁定心肌桥和壁冠状动脉，使其隐匿的身影“原形毕露”。

　　心肌桥未必是良性

　　冠状动脉通常走行于心脏心外膜下心肌表面的脂肪组织中，而少数人冠状动脉的部分节段却长入到心脏肌肉内，在心肌内行走一段距离后又浅露到心肌表面来，呈“上下台阶征象”，这部分冠状动脉称为壁冠状动脉（MCA），其表面被外形似“桥”的心肌纤维组织覆盖，此部分心肌纤维束称为心肌桥（MB）。由于心肌纤维覆盖了这部分冠脉血管，当心脏收缩时，会“挤住”被心肌纤维覆盖的血管，导致这部分冠状动脉管腔相对狭窄（狭窄程度可达到50%以上），并影响其供应区域的心肌血流灌注，从而引发心悸、心绞痛、心率失常，甚至心肌梗死；而在心室舒张期，MCA管腔则恢复正常，表现为“挤奶现象”。

　　长期以来，MB和MCA始终被认为是良性的解剖变异，尽管其尸检检出率高达15%～65%，但始终没有得到足够的重视。上世纪60年代人们经冠状动脉造影，才在临床中发现1名患者，并首次引入心肌桥（MB）的概念。

　　以往冠状动脉造影一直被认为是诊断MB的主要手段，但冠脉造影仅能够对血管腔进行察看，无法直接观察血管横断面，也不能显示MB本身，对其病变检出率仅在2.6%～5%之间，同时冠脉造影检查因有创性、费用高等特点令患者不易接受。

　　CT能够准确锁定变异

　　2006年3月至2008年5月，我们利用64排CT行冠状动脉血管成像（CTA）检查6123例。在对这组影像学资料进行回顾分析时，共检出MB979例，检出率为15.99%，发生于左前降支的MB- MCA为617处，占59. 91％，合并冠状动脉粥样硬化者168例，表现为胸痛胸闷症状者457例。研究表明，利用CTA和多层面重建技术，在诊断和筛查冠心病的同时，可进一步观察MB、MCA等各种解剖变异，并评价MB的位置、厚度，MCA的长度、走向，由此解释患者部分临床症状。

　　CT血管成像诊断MB的敏感性之所以高于冠脉造影，是因为前者不但可以显示MB，亦能直接显露位于心肌内的MCA，MCA是诊断MB的直接征象。及早发现MB并适当干预，比如预防性地服用一些药物，或给梗塞血管安装支架乃至手术治疗，即可避免心肌缺血或梗死的发生。

　　友情提示：随着检查和治疗技术的提高，人们已认识到MB对MCA形态学和血流动力学会产生一定影响，在一般情况下，心脏以正常节律收缩时，MCA不易形成管腔狭窄；但在情绪紧张或剧烈活动时，因为MB的频繁挤压，易使MCA血流灌注持续减少而引发心肌缺血，进而出现各种临床症状。由于MB对其下MCA的长期反复机械压迫作用，易引起血管内膜损伤，激活血小板发生黏附、聚集并诱发血管痉挛等现象，加剧心肌缺血，加快和促进动脉粥样硬化的发生、发展甚至血栓形成，因此较正常人更易出现心脏缺血事件。目前常规检查缺乏特异性，加上大多数临床医生对此病认识不足，因而误诊及漏诊率较高。这一点需要格外注意。　（衣晓峰整理）