腔内泌尿外科传统模式的颠覆者

第二军医大学长海医院泌尿外科 孙颖浩 杨 波 
 
　　上世纪70年代末，“微创”概念在泌尿外科领域主要以腔道内窥镜技术的形式充分展现，如膀胱镜和输尿管镜等。随着医学的发展，上世纪90年代初腹腔镜技术在泌尿外科得到广泛应用，逐步取代了绝大多数开放手术。因此，在腔内泌尿外科的定义中，主要包含腔道内窥镜技术和腹腔镜技术两方面。经过近30年的发展，腔内泌尿外科技术给疾病诊治带来了跨时代的变革，完全颠覆传统的思维模式，使泌尿外科进入一个崭新的“微创时代”。

　　软镜 彻底扫除窥镜盲区

　　由于自然腔道的存在，泌尿外科的内窥镜技术发展得最早、最成熟，也最普及。尿道、膀胱和输尿管早已暴露在硬式内镜的“火力”下，无数肿瘤患者得到及时的诊断。近年来，损伤更小、检查范围更全面的软式内镜也逐渐普及。与膀胱硬镜相比，数字化膀胱软镜不但视野清晰，更可以“响尾蛇动作”调头窥视膀胱颈口，不留任何死角，损伤极小。而输尿管软镜的末端可完成270度的弯曲，能对各个肾盏进行逐一检查，彻底扫除了泌尿系统内窥镜检查的盲区。因此，被誉为该领域“圣经”的坎贝尔泌尿外科学曾毫不夸张地宣称：泌尿外科已经没有探查性手术。

　　激光 前列腺手术新生力量

　　上世纪70年代出现的经尿道前列腺电切术（TURP）已基本取代开放手术，成为前列腺增生手术治疗的“金标准”。该手术就像用小勺一片一片刮冰激凌一样，不断出血和长时间操作导致的严重水中毒一直是“患者身上的伤，医生心中的痛”。进入90年代后，出现了等离子电切技术，采用生理盐水灌注，避免了水中毒的发生。而激光技术的加入，更使得前列腺增生手术治疗进入“百花争鸣”的时代。脉冲式钬激光、连续波长的铥激光，使得医生能像剥橘子肉一样整块剜除前列腺组织；汽化用绿激光能像融雪一样直接消融前列腺组织，出血明显减少。但是，最新的并不等于最好的。业内权威期刊《欧洲泌尿学》杂志于2008年专文提出：目前还没有一种理想的激光能全面超过TURP，“金标准”的地位尚未动摇。

　　经皮肾镜 肾结石患者的“福音”

　　肾脏就像个一厅十房的大居室，一个肾盂连着许多肾盏，错综复杂。这种特殊的解剖结构使得肾结石的手术治疗难度及风险都很高。剖肾取石的结局往往是“石肾共亡”，而且手术创伤很大。经皮肾镜（PCNL）的引入，使得医生能“直奔结石”，经过肾皮质建立通往肾盂、肾盏最便捷的通道。内镜的“无所不达”和激光的“无坚不摧”，使医生能在短时间内清除各种肾脏结石。该技术已经成为肾结石的首选治疗手段，被病人形象地称为“打洞取石”。对于复杂的铸型结石，有人还提出多通道PCNL，同时建立多个通往肾脏的路径，大大提高了结石的一次性清除率。值得一提的是：在经皮肾镜手术领域，中国泌尿外科医生做出了杰出贡献，不仅手术水平世界领先，而且提出了一些独创的观点，如Mini-PCNL技术、经皮肾镜下的大功率钬激光碎石等，得到了国外同行的认可。

　　机器人 腹腔镜手术的得力助手

　　1991年，Claymen完成世界上首例腹腔镜肾癌根治术，从此泌尿外科腹腔镜技术进入“黄金时代”。目前，几乎所有破坏性手术，如肾癌根治、肾上腺切除、腹膜后淋巴结清扫等，都能用腹腔镜完成；而大多数重建手术，如肾盂输尿管成形、前列腺癌根治、原位膀胱术等也能采用腹腔镜方法。昔日的长长“蜈蚣疤”已经被小小“三个孔”所代替，病人自然受益匪浅。

　　人的想象力是无止境的，美国科学家将“星球大战”计划中的急救机器人技术转化为达芬奇腹腔镜手术机器人，从而开辟了腹腔镜手术的2.0升级版。该机器人的操作手臂末端可以在腹腔内模拟人的手腕做360度自由旋转，极其灵活，大大降低了手术难度，减少并发症。而机器人腹腔镜技术配合远程网络控制系统，更实现了医生在日本遥控机器人完成韩国手术的壮举。受费用的限制，目前国内仅有两家医院购置达芬奇系统，但发展前景令人鼓舞。

　　美好愿景

　　回顾历史，我们不难发现：病人的需求、医生的创意、科学的进步是主导腔内泌尿外科发展的“三驾马车”。不久的将来，一些“微微创”的新技术，如经脐单孔多通道腹腔镜手术，经自然通道内镜手术将在腔内泌尿外科领域开辟新的“战场”。在可预见的未来，机器人系统的微型化将给人们带来更大的想象空间，虚拟现实技术则使外科手术更显科幻色彩。展望未来，“无创”必然是我们最终的努力方向。