肝癌治疗跨入精准外科时代

解放军总医院肝胆外科医院、全军肝胆外科研究所 董家鸿 吕文平 
 
　　肝癌是病死率很高的常见恶性肿瘤。因其具有肝内播散和向肝外转移的倾向，且多合并肝实质病变和肝功能损害，使得肝癌的治疗尤为复杂。半个世纪以来，一系列创新的理念和方法不断地应用于肝癌治疗，形成了包括外科治疗、经皮肿瘤消融治疗、经动脉介入治疗、体外能量源治疗、全身化疗等多元化治疗的格局，其中只有外科手术被公认的疗效确切的治愈性手段。

　　既往肝癌外科治疗中的肝部分切除，受制于理论认识的不足和技术条件的限制，总体上是以粗放而欠精确的方式应用于临床。而最近20年，肝癌手术治疗悄然向着以科学证据和现代高新技术为基础的精准肝脏外科模式转变。

　　1887年，德国外科医师Langenbuch成功开展了首例肝切除，这标志着肝脏外科的诞生。追溯肝脏外科一个多世纪的发展历程，肝切除术经历了盲目肝切除、规则性肝叶切除、保留更多肝实质的局部肝切除、解剖性肝区段切除四个阶段。而随着信息化时代的来临，医学的历史车轮正将肝脏外科载入精准肝切除时代。

　　“精准”内涵 越来越丰富

　　精准肝切除的宗旨是彻底清除目标病灶，最大限度减免组织损伤和出血，确保剩余肝脏结构完整和功能代偿。“精准”是历代肝脏外科医师孜孜以求的理想，然而受到历史发展的制约，不同的历史阶段，“精准”内涵各不相同。

　　在肝脏外科诞生的初期，因缺乏有效的止血措施和肝脏解剖认知，肝切除死亡率高达30%～50%，因此当时“精准”追求的是有效的止血手段。直到1908年，Pringle首创暂时性阻断入肝血流的止血手法，入肝血流阻断技术在其后的几十年间才得以不断发展，肝切除中大量出血问题逐步得到了解决。止血问题解决以后，肝脏手术恰似解剖在外科的演绎。20世纪80年代，Couinaud肝脏解剖性分段理论的提出，揭开了“解剖性肝切除”的篇章。迄今为止，这种理想化术式在肝脏外科领域仍然占据重要地位。

　　而近20年来，随着肝脏解剖学、肝脏生理学、肿瘤病理学、解剖影像学、外科手术学、微创外科学和数字医学等现代医学理论和技术的创新与发展，追求“彻底治疗、最小创伤、最少出血和最佳疗效”的精准肝切除的理念和技术应运而生。

　　治疗效果 越来越理想

　　近年来，伴随着传统肝切除向精准肝切除的转变，肝切除治疗肝癌的手术安全性和长期疗效得到显著提高。在实施精准肝切除的肝脏外科中心，肝切除术的围手术期死亡率已由原来的10%～20%下降到3%以下，甚至有1000例以上大宗肝切除病例零死亡的报告。我们经过前瞻性随机对照研究发现，传统的非解剖性肝切除术后肝癌1年复发率高达51.8%，而采用精准的解剖性肝切除1年术后复发率仅为24.5%，肝癌的预后由此得到了明显改善。

　　精准肝切除主要特点为：讲究证据的临床实践，综合运用现代技术与传统手法；精确定量术前评估与个体化手术规划；强调解剖性区段切除，追求剩余肝脏损伤最小化，确保残肝结构完整和功能代偿；以精确术前和术中影像评估和引导为依据，结合癌灶侵袭转移特征，彻底清除病灶；沿肝叶/段间裂分离肝实质，断面解剖结构处理精细，有效减少出血和胆漏等并发症。因此，精准肝切除使病人术后全身创伤反应轻，并发症少，恢复快，长期预后得到改善。

　　而传统粗放式肝切除治疗则表现为：依据个人临床实践经验，以单一手术和传统手法处理为主，粗略定性术前评估与大致手术计划；以病灶为中心的不规则肝切除为主，追求剩余肝脏的表观体积最大化；依靠术前影像和经验判断病变范围，残留微小病变机会大。在任意层面离断肝实质，肝断面结构大块缝扎和结扎，难以确切可靠地控制出血和胆漏等并发症。因此，传统粗放式肝切除势必导致病人术后全身创伤反应较重，并发症相对多，恢复相对慢。

　　术前环节 越来越细密

　　与传统观念相比，精准肝切除在术前环节上具有更严密的规划。首先，精确术前评估过程，要通过全面准确评估肝脏病变的侵袭部位和范围、受累的肝内重要管道结构、肝实质损害及肝储备功能状况、病人体质及重要脏器功能状态等，确定肝切除术的适应证和手术方式。其次，要基于术前评估的结果进行手术方案的设计，确定拟切除的肝脏范围，预留肝脏的体积和结构，离断肝实质的平面以及需要切除重建的受累脉管等，制定手术流程和具体的技术方法。另外，利用基于3D重建的计算机辅助手术规划系统，进行肝脏切除和结构重建的仿真手术，有助于手术方案的精密设计和优化。当然，精致的手术操作以及精良的术后处理依然是手术最终成功必不可少的前提。

　　精准肝脏外科是一种全新理念和技术体系，它的出现不仅有望显著改善肝癌病患的预后和生活质量，而且将对肝脏外科的医疗模式、工作方法甚至组织结构以及专科医师的培训带来巨大的冲击和变革。

　　未来的肝脏外科医师会把更多精力放在病人的精确评估和手术规划上，而且将更加紧密地与影像学专家和计算机图像专家合作，进行个体化肝切除手术方案设计与优化。甚至在一些大的肝脏外科中心，可能会出现一些在肝脏外科领域术有专攻的影像学家和计算机图像专家，成为专职于精准肝脏手术规划的“理论肝脏外科学家”。肝脏外科将成为汇集肝脏外科医师、影像学家和计算机图像专家等专业人才，修复被肿瘤侵害的肝脏，重塑生命美丽的“梦工厂”。