加速康复的快通道外科

北京世纪坛医院胸外科、首都医科大学肿瘤学系 魏 博 
 
　　21世纪初，有学者提出“快通道外科”的概念，即依据循证医学原则，通过围手术期采取的一系列综合性的优化措施，尽力降低手术治疗引起病人的应激反应，加速病人的康复。本版邀请专业医师以肺切除术为例，介绍快通道外科的临床应用价值。


　　围手术期引入新理念

　　快通道外科(fast-track surgery) 也被称为加速康复外科（enhanced recovery after surgery program，or fast track rehabilitation in surgery），最早由丹麦外科医师Kehlet在2001年提出。一般包括几个重要内容：1.术前患者教育。2.更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。3.强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。这些措施总的目的是减少医疗措施带来的伤害应激。快通道外科不能简单地理解为手术技术方面的快速，应是涵盖术前准备到治疗结束出院的完整过程。所以，就其内涵与目地来讲，称为“加速康复外科”更贴切。

　　快通道外科应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少和阻断病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快康复。

　　良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与。快通道外科总的要求是：强化围手术期处理，加速康复，缩短住院日，不增加并发症发生率，不增加返院率，重视效果/价格比。 

　　依据快通道外科通过多模式控制围手术期病生理变化的理念，各类手术都可以将此技术的一些原则与方法整合到各个围手术期管理策略当中，制定关键性的临床路径，以达到加速病人术后康复的目的。

　　快通道外科中的肺切除术

　　全球范围内的肺癌发病率逐年增高，肺切除术数量逐年增加。作为一种常见的开胸手术，肺切除术手术创伤大，对循环呼吸干扰大，胸腔引流管留置时间长。如何将快通道外科的理念引入肺切除术，加速患者康复进程，对提高胸外科医疗质量具有重要意义。针对肺外科的特点，除一些临床上的常规措施外，快通道肺切除术的主要临床路径大概包括以下三方面。

　　1. 微创肺切除  在确保安全、准确和彻底清除病变组织或完成有效治疗的前提下，通过优选手术入路、改良手术操作、运用先进器械设备和提高手术精度等手段进行微创手术。手术时尽量保留正常组织器官的结构与功能，尽量在生理的状态下手术，减少术中创伤、出血和降低人体对创伤的应激反应，减少对机体免疫功能的损害。凭借胸腔镜—电视监视系统所能提供的良好视野，进行肺门结构的解剖和离断，已逐渐成为早期肺癌可接受的手术方式并在全球推广。

　　2. 术中、术后辅助应用胸段硬膜外麻醉止痛  传统观念对术后止痛意义的认识局限于充分完善的止痛有利于咯痰从而减少肺部并发症的发生。依据快通道外科的理念，术中及术后应用胸段硬膜外置管止痛，主要目的在于阻断交感神经对应激的反应。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经传至下丘脑，经下丘脑-脑下垂体-肾上腺素轴(HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，导致全身性的炎性反应。对这种伤害性刺激的有效阻滞，将有利于减轻全身性炎性反应，加速康复。

　　3. 尽早拔除胸腔引流管  患者胸腔引流管不拔除，则主要康复进程未完成，肯定不能出院。传统肺外科教科书要求同时符合以下条件才具备拔管指征：引流量少于80ml/天；引流管无气体引出；胸片提示肺复张良好。依据这些要求，临床上肺切除术后胸腔引流管拔除时间往往在4天~5天甚至更晚，从而延长住院时间，影响患者康复。快通道肺切除要求尽早拔管。美国胸外科医师McKenna对连续282位胸腔镜肺叶切除患者在引流量24小时300毫升、无气体引出时即予拔除，结果仅有2例再入院，也是因为其他非胸腔积液原因，全组病人无再次插管引流需求。Robert James 则利用10年时间对1988名择期非全肺切除患者进行早期拔除胸引流管研究，当出现少于每天450毫升的非乳糜性胸腔引流液时，即予拔除引流管，术后3~4天患者即康复出院。结果复发性胸腔积液发生率小于0.55%。这些经验使得肺切除术后的康复时间将明显缩短。