心脏介入动态新聚焦

中国工程院院士 高润霖 
 
　　焦点一：多支病变和左主干病变未必是PCI禁区

　　过去，左主干和三支病变一直是PCI（经皮冠状动脉介入）治疗的禁忌证。SYNTAX研究拓宽了PCI治疗范围。SYNTAX研究将1000多例三支病变（约占60%多）和左主干病变（约占30%多）的病人随机分为两组，一组进行搭桥手术，一组进行PCI治疗。一年后调查显示，两组病人心肌梗死的发生率没有差别，搭桥组卒中的发生率比PCI组多。从死亡、心肌梗死和卒中的总和来看，两个组没有差别。但PCI治疗组心脑血管不良事件的发生率高于搭桥手术组，这主要是因为PCI组介入治疗后再狭窄，引起再次血管重建的病人明显增多。

　　SYNTAX研究的结论告诉我们，对于左主干和三支病变病人，从安全性来讲，搭桥手术和PCI治疗没有差别。

　　焦点二：简单左主干病变更适合PCI治疗

　　SYNTAX研究还对左主干病变病人进行了亚组分析，并发现，SYNTAX积分比较低的病人，更适合PCI治疗。所谓SYNTAX积分，就是把各种病变的部位、病变的长度、血管情况等因素综合在一起算一个积分，积分低的病变相对简单，积分高的病变复杂。SYNTAX积分中、低等的左主干病变病人，PCI治疗与搭桥手术的不良事件发生率几乎没有统计学差异。积分高的病人，PCI治疗的不良事件发生率明显高于搭桥手术。

　　因此，在临床上左主干病变如果合并单支、双支病变，即病变比较简单，较适合PCI治疗；如果左主干合并非常复杂的三支病变，病变弥漫、很长，还是应该选择搭桥。

　　目前该研究仅随访1年，终点是5年，所以现在还只能作为一个参考。随着时间延续，我们期待着它带来更多循证依据。

　　焦点三：血流储备可指导治疗方案选择

　　PCI治疗也经常做一些多支和三支病变的病人。对于三支病变的病人，哪个病变应该做，哪个病变不应该做？FAME研究为我们提供了循证医学证据。

　　FAME研究将病人分成两组，一组病人用压力导丝来测定FFR（血流储备），如果FFR≤0.8，这个病人就放支架；如果＞0.8，就不放支架。另外一组做造影，如果造影血管有≥50%的狭窄就放支架。经过比较，用FFR指导组，病人不仅平均放的支架少，结果也很好，降低了心血管事件的发生。

　　该研究告诉我们，对于多支病变的病人，我们可以根据病人功能的重建效果决定是否选择PCI。这样既减少了支架的应用，节省了医疗费，又增加了治疗效果。

　　焦点四：急性心梗病人用药物支架更安全

　　关于急性心肌梗死病人药物支架介入治疗的价值，长期以来各国专家一直没有共识。最近马塞诸塞州的一个大型注册研究表明，在急性心肌梗死的病人中，用药物支架比裸支架好。该研究把发病12个小时以内的心肌梗死病人随机分成两组，分别使用药物支架和裸支架，结果药物支架组比裸支架组明显地减少了靶血管重建，减少了再狭窄；治疗后再梗死死亡的发生率两组没有差异。

　　这项研究表明，急性心肌梗死的病人用药物支架比裸支架安全性高，为药物支架在急性心肌梗死病人中的使用提供了循证医学证据。但该研究只观察了一年，远期效果还有待进一步观察。（张  蕊整理）