老年急性胆囊炎 选胆囊穿刺引流

海军总医院超声诊断科主任 贺 声 
 
　　随着我国人均寿命的延长和逐渐进入老龄化社会，老年人的急性胆囊炎的发病率明显增高。传统的治疗方法包括胆囊切除术和胆囊造瘘术，虽能解决大部分患者的痛苦，但其并发症和死亡率仍较高。据文献报道，老年性急性胆囊炎急诊胆囊切除术死亡率高达20%～40%；即使行手术胆囊造瘘，也有6%～20%的死亡率。

　　由于高龄患者的各种重要脏器功能生理性减退，处在潜在的功能不全状态，免疫力较低，感觉迟钝，对感染的应急反应差，加之不少高龄患者在胆囊疾病发作前伴有其他器官疾患，胆囊炎的急性发作可加重原有疾病，使病情复杂化，尤其是有严重并发症者，伴发的内科疾患难以得到有效控制和改善。因此，老年急性胆囊炎用传统方法治疗风险较高。如何控制胆囊急性感染和并发症，使高危的急诊手术转为安全的择期手术是降低老年急性胆囊炎死亡率和并发症发生率的关键。

　　随着超声波成像技术的发展，从上世纪90年代初起，就有国内外学者将超声波引导下经皮胆囊穿刺置管引流术用于老年性急性胆囊炎的治疗，方法安全、有效，其技术和设备要求均显著低于内窥镜下经十二指肠乳头胆囊置管术。在他们的报道中，患者的临床症状迅速缓解，无1例死亡，并发症发生率为8.4%。

　　我科在临床科室的配合下，于2000年引进这一治疗技术，现已治疗老年性急性胆囊炎患者近50位，均一次穿刺成功，安全度过危险期，其中约34.6%的患者择期手术后痊愈，死亡率和并发症发生率均明显低于接受胆囊切除术和胆囊造瘘术的两组。

　　胆囊穿刺引流路径可分两种，一是经皮胆囊穿刺，二是经皮经肝胆囊穿刺。超声引导下选择最佳穿刺点和进针路径，全程动态监测穿刺、置管的各个步骤，安全性好，穿刺置管一次成功率高，引流效果确实，方法简便，设备条件要求低，可在病人床边局麻下进行，引流时机掌握得当，拔管也不会造成胆瘘发生，同时减少了麻醉及手术并发症，减轻了对患者全身生理变化的影响，患者易接受，适应证宽，易于推广。

　　对适应证的选择，我们建议：1.老年人急性胆囊炎伴有其他严重疾病者，如急性心脑血管病变、严重心律失常、高血压危象、严重的呼吸系统疾病、多器官功能障碍、全麻高危患者等，或发病已超过3天不适宜手术者，应首选超声引导下经皮胆囊穿刺引流术。2.超声引导下经皮胆囊穿刺引流术可以代替手术胆囊造瘘术。3.有胆道梗阻不是超声引导下经皮胆囊穿刺引流术的禁忌症。4.如不能耐受手术者还可经导管进行药物溶石。

　　此外，由于胆囊置管引流时导管脱出是引流过程中的常见并发症，发生率为8%，并可造成急性腹膜炎。所以，穿刺置管术后防止导管滑脱十分重要。我们还在已有报道的基础上，对该项技术进行了改进：利用8～12Fr一次性膀胱造瘘穿刺套管针作为穿刺引流管，动态超声引导下不仅穿刺置管可以一次完成、引流充分，而且释放后外套管尖呈蘑菇头状，解决了引流管脱出的问题。