微创外科热点频出

同济大学附属东方医院 朱江帆 
 
　　“机器人技术、NOTES、虚拟现实，以及手术模拟设备等现代技术正在步入实用阶段。另外，组织工程、智能假体、脑控制的装置、基因工程、细胞手术等新技术具有巨大的潜能，将会彻底改变医学的未来。”——美国华盛顿大学Satava教授的一席话让参加2008年全国微创外科新进展论坛暨第二届东方国际微创外科论坛的学者们触摸到了未来医学的脉搏。而我国学者所做的微创外科多个领域的报告也同样让人耳目一新。

　　保留胆囊治结石仍受质疑

　　北京大学第一医院张宝善教授有关保留胆囊治疗胆囊结石的报告引起代表们广泛的关注。微创保胆取石15年随访资料表明，保胆术后高复发率是因为取石不彻底所致，而复发病例可以再进行保胆取石。同济大学附属东方医院胡海教授介绍了腹腔镜下胆道镜取石的保胆技术。与会代表就是否应该保胆问题展开了热烈的讨论。有代表认为胆囊结石病人常伴有慢性胆囊炎，胆囊收缩、胆汁浓缩功能都会受到影响。取出结石后的胆囊依然是产生胆石的温床。保胆术后10%的复发率也是不能接受的。北京大学第三医院傅贤波教授认为目前对胆囊功能的认识还十分有限，胆囊到底有哪些功能值得“保胆”？“切胆”有什么不利之处？均应根据循证医学的要求作进一步研究，尤其是随机对照多中心研究，以数据来说话。

　　切甲状旁腺也能借助内镜

　　上海市第六人民医院樊友本教授近年开展了内镜辅助的甲状旁腺切除术，积累了30余例病例资料，成为国内开展此术式例数最多的单位。为了对内镜甲状腺切除术做出评价，学者进行了经胸壁入路、内镜辅助与常规甲状腺切除的比较研究，认为内镜辅助的甲状腺切除相对于传统手术切口小、创伤小，属于微创手术。经胸壁入路内镜甲状腺切除美容效果好，具有心理微创效应，未见比传统手术更严重的创伤反应。

　　腹腔镜切胰难度大

　　广西医科大学卢榜裕教授介绍了21例腹腔镜胰十二指肠切除的经验，成为国内开展此手术的最大宗病例。但此术式毕竟难度较大，即便开腹手术并发症发生率也比较高，且一旦发生十分凶险，应该审慎开展。上海瑞金医院沈柏用教授介绍了9例腹腔镜胰体尾切除的经验。认为腹腔镜胰腺外科仍然是比较新的领域，要求术者熟悉局部解剖，有密切配合的小组，术者须有丰富的开腹手术经验。

　　腹壁无瘢痕手术面临难题多

　　美国学者Kalloo于2000年提出经自然腔道内镜手术（NOTES）的概念。NOTES几乎完全摒弃了腹壁切口，术后患者没有疼痛和运动受限，恢复更为迅速。目前已成为国际上内镜技术领域的研究热点，许多学者在从事NOTES的前期基础研究，并已取得了一批可喜的初步结果。但还有许多的问题尚未解决。例如，切口部位的选择及其进入腹腔的方式尚无统一的共识，如何确实可靠地关闭胃肠道切口仍是技术上的难题，操作中组织牵引暴露仍有相当的困难。

　　我们介绍了另一项腹壁无瘢痕技术：经脐入路内镜手术（TUES）。美国得克萨斯大学西南医学中心Rivas教授指出，目前TUES存在的主要问题包括：器械间的互相冲突，器械与光纤的冲突，牵引器官困难，以及术者和手术组人员会因技术困难失去耐心等。解决的办法包括使用头部可弯曲或加长的器械、光纤与镜管同轴的腹腔镜等。另外，脏器牵引可以将拟切除器官缝合固定于腹壁，或用磁定位系统进行牵引。