最醒目的麻醉学进展

首都医科大学宣武医院麻醉科教授  王天龙  
 
　　里程碑式的“打呼噜”筛查工具


　　睡眠呼吸暂停（OSA）患病率在普通人群中超过26%，而在特殊病人中，例如肥胖病人，发病率超过70%。OSA不仅与某些疾病密切相关，同时它还提高了围手术期并发症的发生率。然而，目前在临床上，大多数需要手术和可能有OSA风险的病人，并没有进行多导睡眠监测，而且也没有其他确凿的方法来评估OSA的风险。


　　在Chung 等人的研究中，作者发明了一种有效的问卷调查方法。它可以对要进行手术的病人快速、简单、可靠地筛查出OSA。问卷调查中使用因素分析4个问题（用S T O P 四个字母的简写：S表示即使关上房门鼾声也能被听到；T表示白天感到疲倦劳累和嗜睡；O表示在睡眠中呼吸暂停；P表示需要治疗的高血压）来确定。这个问卷本身加上BANG因素（体重指数、年龄、颈围和性别）被证实的确有效。


　　作者认为，男性，年龄大于50岁，体重指数大于35kg/m2，那么STOP的阳性预测值为100%。STOP-BANG联合调查问卷对于围手术期OSA病人是一个里程碑式的筛查工具。这篇文章的发表不仅在专业读者中产生广泛关注，而且在媒体中也受到关注。当这篇文章发表后，被摘录超过1200次。


　　谁是麻醉后失明的元凶？


　　围手术期间出现缺血性视神经病变（ION）是引起失明的原因之一，虽然很少见但却是严重的并发症。这种并发症在持续时间很长的脊柱手术中的发生率为千分之一。病因虽然不十分清楚，但是与手术时间长和大量失血有关。


　　Lee等人从事的研究创建了一个小猪实验模型，用于调查ION产生和发展的颅内和颅外因素。虽然这个模型不能调查研究ION的所有病理生理方面，但这是一次重要的开拓，对于阐述血液动力学改变和氧供改变在ION发生发展中所扮演的角色有重要意义。


　　作者在不同情况下研究视神经和大脑的血流和氧供，例如等血容量、低血容量、低血压、贫血、静脉充血以及这些因素的联合效应。一个重要发现是，在等容性贫血时，大脑的血流量明显增加，从而保证脑氧供并不发生改变，但视神经的血流量几乎没有增加。当等容性贫血合并控制性降压出现贫血时，脑血流并不会显著增加，结果导致脑氧供的明显下降，视神经氧供同样明显减少。尽管在脑血管结构上，不同物种血供不同，但研究仍然能够说明一些因素参与了ION的发生和发展。同时，在小猪身上，视神经比大脑更容易受到生理干扰。基于这些发现，作者推测，当氧供有限的情况下，机体会提高大脑的血流，这就可以解释为什么大部分ION病人没有出现脑和心脏缺血。这些发现对于ION的病理生理研究提供了重要信息，同时它们可以帮助我们理解ION的机制和风险因素，指导我们在这一领域进行更加深入的研究。


　　通气面罩是不是太大了？


　　麻醉过程中我们所做的很多事情没有证据支持。比如，使用面罩扣住嘴和鼻子看上去非常符合逻辑且行之有效，但是新的数据却证实面罩仅仅扣住鼻子便足够了。


　　研究显示，在诱导过程中鼻面罩通气比口鼻联合面罩通气更为有效。虽然是一个小规模研究，但调查数据显示鼻面罩通气明显有效。15名可以进行口鼻通气和有合适密闭面罩的病人被选取参与研究。病人监测麻醉深度、潮气量等多项指标。重要的发现包括通过鼻面罩明显的吸气峰压降低和明显的呼气量增加；鼻面罩通气吸气峰压为16.7cmH2O，而口鼻面罩是24.5cmH2O。应用鼻面罩通气呼出的潮气量平均264.5ml，而口鼻面罩是65.6ml。鼻面罩排除CO2的量平均为5ml，而口鼻面罩为0ml。因此，鼻面罩可以排除更多的CO2，同时吸气峰压低，产生更大的潮气量。


　　作者认为，该研究结果是因为口咽部软组织阻塞不会影响鼻部通气。将来的研究应关注头部状态，但是也许将来鼻面罩通气会有更多证据基础。