整形外科新热点——人造组织和换脸

全军整形外科学会主任委员 邢 新 
 
　　20世纪60年代以来，整形外科进入了快速发展阶段，新知识、新理论不断融入，治疗手段不断增多，治疗范围不断扩大，新的分支学科在兴起，新的交叉学科在出现。

　　创伤救治  保命还要保质量

　　既往急诊外科创伤治疗主要是抢救生命和消除创面，很少考虑美容问题。加之急诊医师多未经过整形美容专业培训，以至于处置一般较为租糙。有相当一部分患者因术后瘢痕明显，形态受损甚至“毁容”而烦恼，需要再次甚至反复就诊，并行后续整容手术。由此整形外科在战创伤的早期救治中的作用与地位越来越受重视和认可。

　　目前对创伤病人治愈的评价标准，已不仅限于初期的保全生命，还必须包括功能和形态指标，即是否最大限度地保存功能、减少残废程度、维护正常的解剖形态、心理状态和生活质量。斯坦福大学外科学教授Robert A.Chase曾说：“在发达国家，现代医学会使一个人接近最长寿命。随着寿命的延长，医学对人类将来的主要贡献将是提高生命质量。没有任何一个医学专业能像再造与整形外科专业那样能够在这方面作更多的贡献。”

　　最大的挑战  缺少可移植组织

　　目前，再造整形外科或称修复重建外科仍是整形外科的主战场。在此领域，主要治疗手段仍是自体组织移植，是一种“挖肉补疮、以伤治伤、拆东墙补西墙”的方法，国外学者称之为“Rob Peter to pay Paul”。它在修复或矫正一个部位缺损或畸形的同时，会造成供区不同程度的形态和功能损害。另外，自体组织移植修复组织缺损的原则之一是“同物相济”，即以相同的组织修复相同的组织缺损，如用下唇组织瓣修复上唇缺损等。然而，这一原则只有在组织缺损量较少时，才可应用。

　　为了克服自体组织移植的固有缺憾及其局限性，目前国内外学者从不同角度进行了深入研究，如构建组织工程化组织与器官、异体复合组织瓣移植、研制生物相容性更好的新型组织代用品、伤口愈合分子调控机制研究等。其中，以组织工程和同种异体复合组织移植最受关注。

　　组织工程学  有待临床验证

　　组织工程学是一门将细胞生物学和材料学相结合进行体外或体内构建组织或器官的新兴学科。经过近二十年的发展，组织工程研究取得了诸多突破性进展，部分成果已应用于临床组织缺损的治疗，其在整形外科、修复重建外科、骨科、皮肤外科及再生医学等各领域中的地位尤为突出。

　　应用组织工程技术构建组织工程化组织的研究，到目前为止经历了三个发展阶段。第一阶段证明了应用组织工程技术能够形成具有一定结构与形态的组织。第二阶段主要是在免疫功能缺陷的裸鼠体内构建各类组织工程化组织，其中在裸鼠体内构建具有皮肤覆盖的人耳廓形态软骨的成功，标志着组织工程技术可以形成具有复杂表面结构的软骨组织。但组织工程研究成果要向临床应用过渡，就必须在具有完全免疫功能的哺乳动物体内构建组织工程化组织，修复组织缺损，重建组织功能，也就是组织工程学发展的第三阶段，这也是目前国内外组织工程研究的热点。

　　组织工程发展的最终目标是将组织工程化组织或器官成功应用于临床。我国的组织工程研究在组织构建领域基本处于世界领先地位，目前已成功地完成了接近临床应用的骨、软骨、肌腱、皮肤等多种组织体内外构建与缺损修复的大动物实验研究，并已开展了初步的临床应用探索。

　　上海市第九人民医院组织工程中心在国际上率先将组织工程化骨应用于临床骨缺损病例的治疗，修复了40余名颅骨缺损或齿槽裂骨缺损的临床病人，获得了满意的临床治疗效果，被誉为组织工程发展的又一个里程碑。此外，组织工程皮肤的临床应用研究也已初步开展。不过，目前的组织工程研究距真正产业化发展及大规模的临床推广应用还有很大差距。

　　同种异体移植  引发激烈争议

　　同种异体器官移植已成为治疗肾、心、肝等器官终末期疾病的主要手段，挽救了数以百万计的病人生命。受此鼓舞，近10年来，修复重建外科医生们已开始尝试应用同种异体复合组织移植来修复体表极为严重的组织器官缺损，临床异体手移植、腹壁移植、头皮移植、颜面移植甚至阴茎移植等已见诸于报道，这一方面使许多重度残废病人看到了曙光，另一方面也引起了公众和学术界的激烈争论。

　　目前全球共有11个单位开展异体手移植，其中欧洲6个、中国4个、美国1个，共实施39只异体手移植。异体手移植一直伴随着极大争议。赞成者将异体手移植称为重建外科领域的一项重大进展。反对者则认为，异体手移植不像心、肝、肾移植，属非救命性手术。患者为这种手术需负担巨额费用、长期承受移植手产生的心理压力和免疫抑制带来的风险等对改善他们的生活质量都会产生消极影响。

　　2005年，法国Dubernard等为女性患者伊莎贝尔成功实施了世界首例同种异体面部复合组织移植术，世界舆论为之哗然，并将这一手术方法称之为“换脸术”。2006年，我国第四军医大学西京医院郭树忠等成功实施了世界第二例“换脸术”。临床同种异体面部复合组织移植见诸于报道后，在学术界及社会上引起争论的较异体手移植更为广泛和激烈。争论的焦点仍是利弊得失和心理伦理问题。其历史仅有两年多时间，目前看来其效果令人鼓舞，但长期效果如何，尚待进一步随访。　　（邱志涛整理）