下肢动脉栓塞病因诊断不再是唯一思路

北京安贞医院血管外科主任 陈 忠 
 
　　急性下肢动脉栓塞往往被一些血管外科医师认为是最容易处理的血管外科疾病。但处理不当常会导致非常严重的后果——截肢甚至死亡。如今借助新的理念我们完全可以准确评估患者病情，进而选择正确的诊治方法。

　　栓子来源 风心病少了粥样硬化多了

　　急性下肢动脉栓塞是引起腿部急性缺血的主要病因之一，其他病因还包括动脉内急性血栓形成、急性动脉创伤及急性动脉夹层等，统称为急性下肢缺血性疾病。

　　动脉栓塞的栓子以心源性栓子最为常见，约占80%~90%。房颤和近期发生的（不足4周）伴有壁内血栓的心肌梗死是栓子的两个主要来源。十年前，国内下肢动脉栓塞的常见病因是风湿性心脏瓣膜病，而欧美地区冠状动脉粥样硬化性心脏病是主要病因。目前在我国，随着风湿性心脏瓣膜疾病发病率下降、抗凝剂的使用以及冠心病患者的增多，二者发病率在逐年接近。由于冠心病患者常伴有全身动脉粥样硬化的改变，因此给手术治疗、肢体存活及良好预后均造成更大困难。同时，动脉栓塞所占急性缺血病例的比例也在逐渐下降，有报道仅占15％。

　　治疗依据 从病因转到缺血严重度

　　在治疗对策方面，早先多根据病因学选择处理方法，并形成了有效的策略。近年来，随着术中血管造影机的使用，以及如前所述的急性下肢缺血病例的病因组成变化，根据缺血严重度进行治疗的方法，开始应用并被编入到临床治疗指南中，其优势在于对病因欠明确、或伴有复杂血管条件的动脉栓塞也可得到及时正确的治疗。

　　典型的急性下肢动脉栓塞的诊断并不困难，但当合并外周动脉狭窄性病变等血管床复杂情况时，正确诊断会遇到困难。有报道术前诊断为动脉栓塞的正确率为70％，而动脉血栓形成的正确诊断率为47％；另有10％～15％的病人术前无法明确诊断。

　　缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素，也影响治疗的结果。因此必须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类。根据缺血严重程度的评估，可将患腿区分为有生机的腿和危迫的腿。

　　有生机的缺血下肢没有肢体发绀，足趾可自由活动。危迫的腿与有生机的腿的区别在于感觉受损及测量不到踝部血流压力。危迫的肢体再通过正常运动功能的存在与否划分为临界危险和非常危险。其与不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检查结果的性质不同。在不可逆性坏死的腿中，静脉血流停滞且听不到。

　　有生机的腿不需要立即手术，可以进一步观察，并反复评估病人的临床状况。危迫的腿需要紧急手术或溶栓治疗。肢体处于非常危险时必须尽可能快地手术治疗，不可逆坏死则暗示患肢不可挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。腓肠肌及足部肌肉运动功能丧失是急诊外科治疗的指征。

　　并发症防治 药物抗凝取得临床证据

　　具有心律失常病史，或临床体征等证明有心源性栓子来源的栓塞病人应在术后给以抗凝治疗。肝素治疗后应予以华法林。抗凝并没有被证实对缺血肢体的预后有正面的作用，但能够减少新发栓塞的危险。在我们的一组栓塞病例中，复发的发病率是12.4%；在复发的病例中两次栓塞间隔不足一年者达63%。目前，心房纤颤、心脏血栓以及风湿性瓣膜病变均能够予以治疗，在动脉栓塞术后应由心内、外科会诊，针对病因制定后续的治疗方案，以去除病源。

　　对于再灌注综合征目前没有有效的临床药物，但在动物模型中已有许多药物取得成功，包括肝素、甘露醇和前列腺素。近年来，持续血液滤过（CRRT）技术对防治再灌注损伤提供了新的手段，但治疗费用偏高，适应证的选择还需进一步积累经验。

　　筋膜室综合征的早期诊断对挽救肌肉组织非常重要。因此一些医院进行隔室内压力测量来进行诊断。何时筋膜切开没有精确的标准，目前筋膜室压力30 mmHg是公认的诊断标准。使用这一标准得出正确诊断的特异性是高的，但敏感性非常低，因此频繁的体检仍是极为重要的。