腔道技术 泌尿外科的新天地

第二军医大学长海医院副院长、泌尿外科主任 孙颖浩 
 
　　作为泌尿外科的新兴分支，腔道泌尿外科已经越来越受到学界的重视。它已经突破了常规意义上微创手术的概念：不仅能为患者带来住院时间短、创伤小、恢复快、术中出血少、术后并发症低等微创治疗的所有好处，还能游刃有余地解决即便开放手术也很棘手的难题。

　　复杂疾病的新希望

　　人体的泌尿系统由一条天然的生理腔道相连接，这条腔道也是尿液排出体外的通道。这条天然腔道的存在，使得医生利用它进行疾病的诊治成为可能。腔道泌尿外科就是利用天然的泌尿系统生理腔道（可借助尿道镜、膀胱镜、输尿管镜、精囊镜）或者人工建立的通道（可借助腹腔镜、经皮肾镜）进行疾病诊治的学科。与传统开放手术相比，腔道泌尿外科方法的最大优势是微创，比如在治疗输尿管下段结石的时候，只需利用一支像圆珠笔芯粗细的输尿管镜，在麻醉下自尿道进入膀胱，再通过输尿管位于膀胱内的开口进入输尿管，在输尿管腔内上行到达结石的部位，并利用激光等能量击碎结石。只需住院一天，并且没有手术切口就可以治疗。

　　更重要的是，腔道技术不仅能更微创地处理常规病变，对于复杂性肾结石、孤立肾病变等开放手术亦难于解决的问题更有独到之处。比如，以肾脏鹿角形结石为代表的复杂性结石，开放手术治疗难度很大，碎石率和取净率低，并发症多。特别是一些巨大完全鹿角形结石病例，尽管患侧肾脏功能正常，但因为结石巨大且常并发感染，进行开放取石保肾手术很难，患侧肾功能丧失的比例很高，患者及家属往往很难接受。而腔道泌尿外科可以采用多通道经皮肾镜大功率钬激光碎石取石术，—次取净患肾所有结石，保住肾脏。对于近3000例双肾铸型结石、孤立肾铸型结石等复杂结石病例的研究显示，单次结石取净率达89.6％，对于一次碎石成功的患者无需留置造瘘管，可明显减少痛苦，缩短手术及住院时间。

　　而对于那些只剩一个肾脏的孤立肾患者，如果健存肾再次发生病变，腔道技术则几乎是唯一的希望。

　　国内外差距迅速缩小

　　正因为腔道技术在结石、肿瘤、先天畸形、外伤、炎症等几乎所有泌尿外科疾病上都可以替代传统开放手术（目前90％以上的泌尿外科手术都可以采用腔道技术治疗），甚至完全超越开放手术，开辟一片新天地，腔道泌尿外科无疑已成为泌尿外科发展史上具有里程碑意义的革命性事件。我国在这方面起步较晚，第一例输尿管镜、第一例经皮肾镜手术直到1987年才出现在内地，均落后发达国家10年。

　　近十几年来我国在此领域飞速发展，与国际先进水平的差距不断缩小，理念和技术也都取得了长足进步，如腹腔镜肾脏切除、腹腔镜根除性膀胱切除的开展均只落后国外1～2年。根据全国年会报道情况来看，颇具挑战性的腹腔镜肾盂成形术，在几年间手术例数就由1例增长到1200多例，腹腔镜肾切除等也呈现类似的增长态势。15年前，国内从事腔道泌尿外科的医生只有区区数百人；如今则已壮大到4000多人，占泌尿外科医生总数的36％强。

　　牵出广泛创新思路

　　腔道泌尿外科与生俱来的创新性也给医生提供了开拓新领域的绝好平台，职业生涯也随之延长，并变得更加富有意义。无论是对于器械的更新，还是对于激光、射频等能量的巧妙利用都可能带来意想不到的收获。如应用末端可弯曲输尿管硬镜可以诊治肾中、下盏肿瘤和结石；将输尿管镜技术应用于尿道狭窄患者的尿道激光切开，尿道外伤后尿道镜下尿道会师；利用激光这把“手术刀”探索击碎结石、切除肿瘤、切除增生前列腺等。

　　而随着腔道泌尿外科的不断发展完善，更多的未知世界已逐渐向人们打开了窗户。近年来软性膀胱镜和软性输尿管镜出现，可以进一步减轻病人的痛苦，提高治疗效果。同时，机器人腹腔镜技术逐渐引入国内，彻底改变了沿袭几百年的外科手术方式，也使远程手术成为可能。近几年已有2000多篇国际文献对此进行了报道，而对机器人根治性前列腺切除手术和机器人部分肾脏切除手术也屡有涉及。

　　此外，单孔腹腔镜的发明将腹腔镜的多通道整合为一个通道，只需在体表“打一个洞”就可以进行腹腔镜的操作，这使得腹腔镜技术变得更加微创，更容易为患者接受。而自然腔道内镜手术（NOTES）这一跨学科的技术已经逐步开始在临床上尝试，国际上已有80多篇相关文献。因此，以泌尿外科激光碎石系统的技术和原理为基础，构建人体腔道系统疾病激光内镜治疗平台，将激光在泌尿系疾病腔内治疗的经验嫁接到其他有望通过腔内治疗的疾病上，已不再是天方夜谭了。遗憾的是，国内目前还没有单孔腹腔镜和NOTES的临床应用报道。