关节镜：精确定位的微创技术

北京大学人民医院主任医师 倪 磊 
 
　　全身主要关节疾病均可用关节镜诊断

　　关节镜是一只长杆状的光学仪器，中央有几组透镜，外面为金属包壳，直径4mm，长度20cm左右。它的一端可以插入关节，另一端连接到摄像装置上，通过图像转换器将关节内的图像显示在电视屏幕上。医生根据电视中的图像观察关节内的情况，进行诊断和治疗。关节镜有放大作用和超高清晰的分辨力，所以很多切开关节在肉眼直视下都无法分辨的病变在关节镜下却一目了然。

　　关节镜是一项标准的骨科技术，用于诊断全身主要关节的关节疾病。借助于特殊的微创手术器械，可以做很多关节手术。一般来说，肩关节、肘关节、膝关节和踝关节的诊治使用标准型号的关节镜，髋关节使用特殊加长的关节镜，腕关节使用小直径的关节镜。与关节镜手术相配的微创手术器械有多种，包括刨削刀、射频电刀和各种手动器械，直径都很细小，可以通过关节镜的戳口插入关节，将病变的组织打碎汽化后吸引出来。对于较大较硬的组织，如游离体，可相应扩大皮肤切口后取出。另外，关节的修复重建手术也有专用的器械，包括切骨器、取腱器、定位器、螺钉和锚钉等，也都很微小，可以进行关节内的缝合和固定，并不像开放手术那样，粗针大线进行组织缝合。目前，这些器械和材料主要靠进口，价格比较贵，手术技术也需专门训练。因此，关节镜是一项对手技要求较高、设备要求较高、费用也相对较高的微创精细手术。这和我们大家平时理解的所谓小手术是两码事。

　　开放手术是开大刀、出血多、术后疼、感染率高、疤痕难看，而微创手术创伤小、恢复快、并发症少、伤口美观。目前绝大多数关节手术除了安放假体外，大都采用关节镜技术。

　　治肩关节疼痛效果好

　　粘连性关节囊炎  俗称肩周炎，多见于50岁左右的人。肩关节疼痛严重，夜不能寐，逐渐出现关节僵硬。该病经过1年半左右可逐渐自愈，但病程较长，比较痛苦。关节镜适于发病3个月左右的患者。这个阶段的病变以充血性滑膜炎为主，关节镜可以减轻炎症，中断病程，是一种积极有效的治疗方法。

　　钙化性肌腱炎  主要临床表现是发作性的肩关节疼痛，疼痛难忍，X线检查可见钙化影。在关节镜下可见冈上肌腱内有牙膏状的白色物质，清理掉这些钙质灰浆，症状很快缓解。

　　肩袖损伤  肩袖肌腱的损伤多为退变性，常见于中年人。通过关节镜进行修补，将损伤的肌腱用锚钉固定在骨面上，可减轻疼痛，恢复力量。

　　肩峰撞击症  这也是肩部疼痛的原因之一，主要表现为肩关节前屈内旋疼痛加重，X线检查可见肩峰下方有骨质增生。通过关节镜可磨掉骨刺，减轻症状。

　　Bankart损伤  简单地说，就是肩关节反复发生前脱位造成前盂唇的损伤。通过关节镜可进行前盂唇的缝合固定，恢复关节的正常力学机制，防止脱位复发。

　　SLAP损伤  这是肩关节上盂唇的损伤，在这个部位还有肱二头肌长头腱附着，通过关节镜可进行缝合固定。

　　最常用于膝关节病诊治

　　膝关节镜占全部关节镜手术的90%左右。

　　膝关节由上方的股骨、下方的胫骨和前方的髌骨构成。在骨头表面被覆着软骨，起着润滑关节的作用。在股骨和胫骨之间有两块半月板，起着缓冲的作用。在关节中央有两条交叉韧带，负责关节的稳定。整个关节由关节囊包裹，里面衬着滑膜，分泌滑液，润滑关节。关节周围还有负责活动的肌肉和负责稳定的韧带结构。这些结构中的任何部分发生病变或损伤都会产生症状，影响人的活动。

　　半月板损伤  这是最常见的膝关节疾病，大约占膝关节镜手术的一半。损伤可由外伤引起，也可是老化退变的结果。目前，MRI是诊断半月板损伤的最好的无创检查，准确率可达95%。半月板损伤分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅲ度损伤表示半月板完全撕裂。

　　半月板是纤维软骨组织，只有周围1/3宽度有血运，所以半月板完全撕裂后几乎不可能愈合。因此，Ⅲ度半月板损伤需要手术治疗。对于年龄较轻、损伤新鲜、有血运的垂直纵形半月板撕裂，可以做半月板缝合修补，愈合率约为90%。其他类型的半月板损伤大多需要进行修整。对于严重退变性损伤，MRI显示有脱位的，需要切除。

　　骨关节炎  膝关节骨关节炎的基本病变是软骨的老化磨损缺失，如果伴随半月板的损伤脱位和游离体形成，则疼痛会加重。对于软骨磨损，目前尚没有好的解决方法，但通过关节镜切除脱位的退变性损伤的半月板、取出游离体、松解髌骨外侧支持带，可以使症状减轻。

　　前交叉韧带损伤  这是体育活动中常见的损伤。前交叉韧带负责膝关节的前向稳定，一旦损伤就会导致关节不稳，继发半月板和软骨损伤，所以要积极治疗。目前标准的方法是关节镜下韧带重建。关节镜手术的优点是定位准确，使重建的韧带更符合原有的解剖结构，可较好地恢复体育运动能力。

　　后交叉韧带损伤  更常见于交通损伤，且往往合并其他韧带结构的损伤甚至骨折。因此，急性损伤多需要分期手术，分别修复和重建各种韧带结构。对于慢性损伤，如果能够手法消除胫骨后脱位，则需要进行韧带重建；如果已经形成顽固性的半脱位，则治疗非常棘手。因此，后交叉韧带损伤需要积极治疗。

　　滑膜炎  滑膜炎通常是作为全身风湿性疾病的一部分出现的。如果药物治疗不能有效控制膝关节肿胀积液，就需要积极手术。因为滑膜一旦侵蚀软骨，就会造成关节病变，所以，滑膜切除应该在软骨侵蚀之前进行才更有意义。另外，对于诊断不确定的滑膜炎，通过关节镜观察和切取病理标本，有助于诊断。

　　软骨损伤  软骨损伤分为三类，第一类是退变性的，目前没有很好的治疗方法，可对关节面进行修整，防止更大面积的磨损和剥脱。第二类是外伤性的，如果面积不太大，就可以做骨软骨移植，这是目前修复软骨损伤的技术最成熟的手术方法。第三类是发育性的，最常见的是剥脱性骨软骨炎，常见于骨骼发育未成熟的青少年。这种损伤常常深达骨质，同时伴有游离体形成。可先通过关节镜取出游离体，同时或待骨骼发育较大时做骨软骨移植。

　　腘窝囊肿  在半腱肌和股薄肌腱之间有一个正常的解剖间隙，如果有反复的关节炎，关节内的液体就会单向挤压到这个间隙内，形成囊肿。通过关节镜将这个通道口扩大，把单向液体流动变成往返流动，这个所谓的囊肿就会逐渐消失。这是关节镜治疗腘窝囊肿的基本原理。过去采用从腘窝后方开刀切除囊肿的方法，因为没有消除关节内炎性液体单向流动的问题，所以手术复发率很高。

　　肘腕髋踝关节病要早治

　　肘关节滑膜炎  类风湿性关节炎常常累及肘关节，早期手术效果好。如不积极治疗，可引起关节的屈曲挛缩、关节强直。由于疾病早期单侧的肘关节可以不做太多的活动，所以多数病人对治疗不积极，直到双侧关节问题严重，无法吃饭、刷牙时才来医治，但此时往往已经丧失治疗时机。肘关节滑膜炎一定要早治疗。

　　肘关节游离体  多为外伤性，手术方法与膝关节相似，但技术难度稍高一些。

　　腕关节滑膜炎  最常见的是类风湿性关节炎引起的腕关节炎，如不积极治疗，关节很快就会僵硬。但由于有其他关节的代偿，和肘关节一样，大多数病人并不重视，直到生活不能自理才来医治，可是为时已晚。

　　三角纤维软骨损伤  在腕关节内的尺侧也有一个软骨盘，和膝关节的半月板一样，损伤后会引起腕部疼痛。通过关节镜可以十分清晰地看到这个结构，并进行相应的处理，包括缝合修补或修整成形。

　　髋臼盂唇损伤  髋关节由股骨头和一个较深的关节窝构成，称为髋臼。在髋臼的边缘有一个软骨垫，类似于膝关节的半月板，损伤后会引起关节疼痛，特别是旋转受限。通过关节镜可以明确诊断并进行治疗。普通MRI检查髋关节，图像较小，分辨率较低，对髋臼盂唇损伤的判断较困难。

　　髋关节游离体  髋关节游离体形成的原因有滑膜软骨瘤病、软骨损伤、关节退变等。关节镜不仅能够取出游离体，还可以帮助诊断形成游离体的原因。

　　髋关节撞击症  如果髋臼前缘骨质增生或头颈交界处呈凸轮状，就会在髋关节活动时导致盂唇的刺激和软组织的钳夹和撞击，在髋关节屈曲旋转时产生疼痛。X线检查可发现髋关节的结构异常，通过关节镜可以磨除增生的组织，消除撞击，减轻疼痛。

　　股骨头坏死  关节镜本身并不能对骨质进行治疗。但即使很早期的股骨头坏死，都会发生严重的软骨剥脱和反应性滑膜炎，使患者感到关节疼痛。关节镜的作用是处理关节内的病变，同时采用股骨头内植骨或骨小梁金属，可防止股骨头快速塌陷并控制关节的破坏，是一种可供选择的治疗早期股骨头坏死的方法。

　　创伤性关节炎  这是最常见的踝关节疾病，多由于各种外伤引起。踝关节由胫骨内踝、腓骨外踝和距骨构成，长期慢性损伤可使骨质增生、软骨磨损，并导致滑膜炎。通过关节镜可清理关节面，消除炎症刺激，减轻疼痛。

　　踝关节滑膜炎  和其他关节一样，各种滑膜炎（包括痛风）在踝关节都可有所表现。关节镜有助于建立诊断，同时滑膜切除对于防止软骨发生破坏至关重要。

　　除了上述介绍的关节镜在全身大关节的主要应用外，还有许多关节疾病和损伤都可以应用其进行诊断和治疗，如距下关节、颞下颌、指尖关节等。另外，关节镜还可以诊治滑膜病变、软骨损伤、韧带损伤、关节骨折等疾病。有些软组织疾病也可以借助关节镜建立微创通道，进行经皮松解术，如臀肌筋膜挛缩症等。