肿瘤治疗：技术与理念的嬗变

□本报记者  王雪飞□

　　“改革开放后，我们敢动刀了”

　　屠规益（中国医科院肿瘤医院头颈外科专家）

　　“我个人的最深切感受是，改革开放以后，医生不再怕被扣‘帽子’，敢干活了。改革开放以前，特别是在‘文革’当中，医生无论出什么技术差错，都会被上纲上线。改革开放以来，知识分子二次解放，开展了很多新项目。比如下咽癌和颈段食管癌，由于绝大多数病人发现晚，癌组织对周围组织浸润大，过去几乎没人敢做手术，治疗很困难。现在医生不仅敢动刀子，而且解放思想，将外科治疗与放射治疗紧密结合，打破过去的手术禁区，使部分患者的5年生存率提高了近一倍。”屠规益说。

　　“敢干活并不意味着可以蛮干。”屠规益话锋一转说，30年来，全国肿瘤治疗事业发展的速度超出想象，但我国在医疗管理上还缺少制度，存在不少医疗行政管理问题。例如医师准入制度不健全，什么医师能治什么病，至今没有明确的说法。恶性肿瘤需要专业医师，当前肿瘤学的教学，从医学院教学到住院医师训练，没有得到专业安排和应有的重视。这一点希望能够引起更多人的注意。

　　肿瘤化疗拉近与世界先进的距离

　　孙  燕（中国工程院院士、亚洲临床肿瘤学会主席、中国医科院肿瘤医院内科专家）

　　“改革开放30年，可以说是中国肿瘤内科学不断拉近与世界先进距离的30年。这主要体现在两个方面。”孙燕说。

　　一是肿瘤内科治疗水平提高。改革开放后，北京日坛医院（中国医科院肿瘤医院前身）重整队伍，成功开展了一系列肿瘤化疗新策略、新方案的研究和实践，各种肿瘤的规范化化疗方案逐渐与国际先进接轨，通过举办20多届的全国化疗学习班，推动了全国肿瘤化疗水平的提升。肿瘤化疗由单纯配合手术、放疗的辅助、姑息治疗，逐步发展为根治性的治疗手段。其中，血液学领域应用维A酸制剂和三氧化二砷治疗白血病是我国临床肿瘤学家的创举，目前已得到国际上承认并被广泛应用。

　　二是全世界最权威的肿瘤诊治规范——美国全国癌症综合网络（NCCN）的指南有了中国版本。2006年， NCCN与我国达成协议，协助我国制定本土化的NCCN中国版常见癌症诊疗规范。

　　孙燕说，与国际规范接轨的最大好处，就是癌症患者能够得到最新最好的诊疗选择。临床肿瘤学研究的新进展直接体现在诊疗方案的改进上。比如过去的结肠癌术后标准化疗方案主要包括5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸钙两种药，但是化疗敏感性差，效果不是很理想。近年来，欧美等国家研究发现草酸铂对控制结肠癌也有明显的效果。经过大量临床试验，现在结肠癌手术后标准化疗方案中正式加入了草酸铂。这个新方案使患者肿瘤复发风险降低了23%。

　　肿瘤放疗由二维推进至三维

　　余子豪（中国医科院肿瘤医院放疗科首席专家）

　　肿瘤患者中有一半以上需要接受放射治疗。改革开放后，我国放射治疗的技术进步显而易见，最明显的是由二维推进至三维。由常规的平面照射演变为三维立体适形照射，医生不仅对肿瘤的立体形态心中有数，而且对肿瘤的性质、范围、活动情况等同样心中有数。应用最先进的图像引导的调强适形放疗技术（IGRT），照射精确度可以控制在1毫米~2毫米。

　　放射治疗的改变可以说是革命性的。首先，放射的剂量加大，治疗效果提高。如前列腺癌，通过大剂量的调强放疗，患者的无病生存率可以提高10%。非小细胞肺癌病灶位于周边区，在肿瘤不大（3厘米左右）的情况下进行三维立体定向放疗，效果几乎与跟手术一样。其次，适应症扩大。某些在临床上不能用常规照射实施治疗的肿瘤可以通过调强适形放疗来完成。

　　华北某地的黄女士，脊柱上长了一个软骨肉瘤，在当地医院接受了外科治疗，但瘤子不能切干净，两次手术，两次复发。这样的病例在过去只有常规二维技术的时候，属于放射治疗的禁区。几年前在医科院肿瘤医院，医生为她进行了调强适形放疗，病变得到了控制，身体复原，她还生下一个健康的宝宝。　　

　　综合治疗理念的发展与执行难点

　　赵  平（中国医学科学院肿瘤医院院长、肿瘤研究所所长、腹部外科主任，卫生部肿瘤防治研究办公室主任）

　　肿瘤一定要综合治疗，这已经是全世界的共识。根据病人的具体情况制订一个综合治疗方案，或者术前放、化疗，或者术前术后放、化疗，加上靶向治疗、生物治疗和中药辅助治疗等手段，多管齐下以追求最佳治疗效果。目前我国许多医院，包括综合性医院都建立了单病种诊治中心，如肝癌研究所、乳腺癌中心、肺癌中心、胰腺癌中心等。通过多学科的共同会诊，制订最佳的诊治方案，明显提高了肿瘤的疗效。

　　贯彻综合治疗理念，必须建立一套行之有效的体系，如门诊的综合治疗、多学科共同查房、病例讨论。目前美国MD.Anderson癌症中心的单病种诊治中心的经验值得借鉴。中国医学科学院肿瘤医院成立了胰腺中心、肺癌中心，但是运行并不十分理想。中国国情及医院的现实情况制约了发展，这是需要进一步研究解决的。

　　相关链接

　　1978年以前，全国肿瘤防治机构、省级肿瘤专科医院共有10家，地市级肿瘤专科医院有7家，各级肿瘤研究所有13家。现在全国共有110家肿瘤专科医院。除了宁夏、西藏、内蒙古、青海等少数省（区）外，全国已有27家省级肿瘤专科医院，有200余家肿瘤专业研究机构，并形成国家级、省级、地区级和乡村级的肿瘤防治网络。床位数在500张以上的肿瘤专科医院就有近30家，专业技术人员超过800人的达14家。

　　1986年全国的放射治疗单位只有264家，从事放射治疗工作的人员有4679人。经过20年发展，2006年全国放射治疗单位已经增加至952家，增长了261%；从事放射治疗的工作人员有18992人，增长了306%。同时，放射治疗的设备在数量与质量上有了极大的提升，例如1986年国内拥有加速器不足百台，2006年全国已有加速器近千台。