诊断急性心梗：1+X取代2/3

几乎100%的特异性和高度的敏感性让心肌肌钙蛋白迅速成为国内外急性心肌梗死科研人员的“宠儿”。今年他们甚至以此为基石修改了全球心肌梗死的诊断模式，由此人们所熟知的心肌酶则慢慢隐入幕后。 
  
 
北京同仁医院心内科教授 卢长林 
 
　　诊断模式转变

　　以往急性心肌梗死的诊断可以根据典型症状(即胸痛)、心肌酶升高和出现Q波的典型心电图表现做出。世界卫生组织(WHO)提出急性心肌梗死的2/3诊断法。具备上述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死。最近，更敏感、更特异的血清生化标记物——心肌肌钙蛋白与更精确影像学技术的出现，使得急性心肌梗死的诊断转变为“1+X”的新模式，1是指血清心肌肌钙蛋白超过正常值2倍（除外非心源性因素），同时有或无典型症状，即心电图改变或急性心肌灌注缺失的影像学证据中的至少1项，即可诊断为急性心肌梗死。由此发现过去不能诊断的小灶性心肌梗死得到明确。现有的技术能检出<1 克的坏死心肌。即心肌缺血引起的任何大小的坏死均应定义为心肌梗死。重新审视过去的稳定或不稳定心绞痛患者，在今天看来多应诊断为小灶性心肌梗死。一方面，心肌梗死诊断敏感性的增高，意味着发现更多的心梗患者。另一方面，诊断特异性增高，会减少诊断心肌梗死假阳性患者比例。

　　心肌肌钙蛋白是与心肌收缩有关的调节蛋白，调节肌肉收缩和舒张的力量和速度。当心肌细胞受到可逆性损害时，可释放入血液中。随着对心肌梗死诊断水平的不断提高，2008年世界医学联合会重新修订了全球心肌梗死的诊断模式。对心肌梗死诊断新模式的科学与社会意义的评价，将在病理学、生物化学、心电图检查、影像检查、临床试验、流行病学和公共政策等方面进行。

　　分层诊断成为可能

　　急性心肌梗死诊断新模式的内涵是：心肌肌钙蛋白，其心肌特异性几乎达100%，同时其敏感性高，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死。心肌肌钙蛋白测定值增高，定义为所测值高于正常值2倍。心肌肌钙蛋白的测定值增高可以维持7~21天以上，特别强调，应当确认心肌肌钙蛋白增高是否由于新近临床事件所致。

　　心肌肌钙蛋白升高的程度还与临床风险密切相关。尽管还没有共识级的分类，但仍应对心肌损害的范围进行分层(显微镜下、小灶性、中等面积或大面积)。对于多数患者，如果早期心肌肌钙蛋白测定结果为阴性，而临床高度可疑，则应在不同时间，多点采血化验：入院时、入院后6~9小时和12~24小时等。对于需要早期诊断的患者，目前多主张测定反应迅速心肌肌钙蛋白，来证实诊断。

　　异常范围仍存争议

　　测定心肌肌钙蛋白技术的引入成为急性心肌梗死诊断新模式的基石。这种急性心肌梗死诊断新模式的变化是科学合理的，因为它明示，任何大小的心肌坏死，如心肌肌钙蛋白所发现，意味着患者的长期预后较差。现有的分析证实，只要心肌肌钙蛋白升高就肯定有害，并且意味着预后不良。因此，急性心肌梗死的诊断新模式涉及到界定心肌肌钙蛋白异常范围的争议。

　　应当广泛注意，应以心肌肌钙蛋白升高但是没有其他生化标记物明显升高为特征的“小灶性心肌坏死”到通常并发心功能衰竭、休克或致命性心律失常的典型“大面积心肌梗死”，其是一个连续进展过程。不应当只给患者做出“心肌梗死”的诊断，还应当诊断为急性冠状动脉疾病合并心肌梗死。尚应对患者的心脏状态进行描述，例如目前的左心室功能、冠状动脉病变的范围及严重程度，以及对未来病变演变的评估等。