儿童晕厥的诊治新模式

在儿童不明原因晕厥（UPS）中80％左右系自主神经介导性晕厥（NMS），目前我国在该领域已完成一些标志性的研究工作，提出了崭新的治疗策略。 
  
北京大学第一医院儿科 杜军保 陈 丽 
 
　　晕厥是儿科的常见急症，据美国的一项流行病学调查表明，大约有15%的儿童有过晕厥的经历。它是由多种原因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识丧失、肌张力不能维持而摔倒的一种病症。在儿童不明原因晕厥（UPS）中80％左右系自主神经介导性晕厥（NMS），其中主要包括血管迷走性晕厥（VVS）、体位性心动过速综合征（POTS）。在国家十五科技攻关项目的实施中，我们课题组建立了我国晕厥儿童临床与血流动力学信息的多中心数据库，在国际上首次开展了儿童硝酸甘油激发倾斜试验，提出了基于血流动力学反应模式的儿童晕厥治疗策略，带动并形成了儿童晕厥性疾病的全国协作网络，提出了儿童不明原因晕厥的诊治方案建议。

　　诊断新模式 费用直降1400

　　对于VVS患儿的诊断主要依据年龄、诱因、病史、直立试验或直立倾斜试验（HUT）等检查。

　　直立倾斜试验是VVS诊断中的重要客观检查手段，它包括基础直立倾斜试验（BHUT）和舌下含化硝酸甘油激发的倾斜试验（SNHUT）。当患儿出现血压下降或(和)心率下降伴晕厥或接近晕厥者为阳性。

　　传统的诊断方法往往需要患者周全地进行各项检查。我们发现有些患者仅仅需要病史或心电图直立试验就能够确诊。为此课题组对大量临床病例进行了研究，最终提出了更为合理、经济的诊断流程：首先进行详细的病史收集、体格检查及直立试验，根据以上评价，可将患儿划分为“明确诊断”（如某些反射性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压等）、“提示诊断”以及“不明原因晕厥”。对于“提示诊断”者，进一步进行辅助检查。对于有心脏病史，尤其是具有先天性心脏病病史、猝死家族史、心脏体检异常或异常心电图者，则提示心源性晕厥：检查项目包括超声心动图、心电图或24小时Holter心电图监测等；对于“不明原因晕厥”者，进一步进行深入评价；对于经上述判定为不明原因晕厥患儿，如果晕厥反复发作，则进行基础直立倾斜试验检查或硝酸甘油激发直立倾斜试验。采用上述方案，经临床证实，不仅将患者的平均确诊费用从2000元降到600元，还提高了临床诊断效率，因此是一个具有卫生经济学效益的临床诊断方案。

　　非药物治疗 简单有效

　　目前对于VVS患儿的治疗主要是支持和对症治疗，包括对患儿进行教育、非药物治疗以及药物治疗。

　　直立训练是比较常见的物理疗法，新近的研究表明它不仅操作简单而且效果明确。对药物治疗困难的难治性VVS患儿每天进行直立倾斜训练，1个月后随访HUT，多数参加直立倾斜训练的患儿转为阴性，而通过随访平均18个月后，在训练组均没有晕厥的复发。该研究证实通过直立倾斜训练可比较有效治疗VVS 儿童。

　　我们现在所采用的物理疗法还包括让患儿的家长每天用毛巾搓患儿的上肢和下肢的内侧，每天至少一次，每次至少15分钟，目的是为了刺激神经，促进神经调节功能的恢复。其他的物理疗法还包括在睡眠时将枕头垫高、下部身体的锻炼等。

　　增加患儿的盐及液体的摄入量也是可选的治疗方法之一。Younoszai等对28名VVS患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。因为盐的补充和增加液体的摄入既相对安全又容易被患儿及其家长接受，所以对于血管迷走性晕厥患儿作为最初的治疗方法是非常值得推荐的。

　　治疗新选择 α受体激动剂

　　α受体激动剂、β受体阻滞剂、氟氢泼尼松和卡托普利都是治疗儿童晕厥的可尝试选择的药物。其中α受体激动剂（米多君）可通过增加外周阻力和降低静脉容量而起作用，在那些存在由于α1受体受损导致的外周血管的肾上腺素释放减少的患者非常有意义。我们通过将VVS患儿随机分为米多君治疗组和常规治疗组，治疗2周后复查，并进行长达至少6个月的随访，结果发现米多君治疗组的HUT转阴率明显高于常规治疗组，且晕厥复发率明显低于对照组，说明米多君对VVS患儿治疗有效。上述研究发现刊登在国际儿科权威杂志《J Pediatr》，在本文发表的同期杂志上，编辑部刊发了述评，高度评价的上述研究发现，指出其在VVS的治疗学领域具有重要的科学与实用价值。

　　β受体阻滞剂治疗是治疗血管迷走性晕厥的最常用药物，主要通过减少对心脏压力感受器的刺激和阻滞血液循环中高水平的儿茶酚胺来发挥作用。我们通过将108名晕厥患儿随机分为治疗组（给予美托洛尔治疗）和对照组（给予口服补液盐治疗），治疗后随访结果显示，治疗组的HUT转阴率明显高于对照组，治疗有效率明显高于对照组，说明β受体阻滞剂对不明原因晕厥患儿的治疗有效。但β受体阻滞剂可出现乏力、心动过缓等副作用，罕有支气管痉挛或房室传导阻滞，所以在治疗过程中要注意副作用的发生。

　　起搏治疗 尚需评价

　　目前对于儿童血管迷走性晕厥，很少采用起搏治疗。北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、对照、前瞻性的研究，表明安装永久性的起搏器能够减少VVS患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生。但其有关起搏器的选择、起搏方式和其与安慰剂对照的研究尚在进行中。