一种感染了全球十几亿人的传染病

　　3月24日，是世界防治结核病日。在新冠病毒的阴影下，也让结核病患者的诊疗雪上加霜。

　　当全世界的注意力都集中在新型冠状病毒上时，有一种传染病也不应被忽视。相比新冠病毒进入公众视野才3个多月，这种传染病已经伴随了整个人类历史，它就是传染病中的头号杀手——结核病。

　　结核病的致病菌是结核分枝杆菌，与新冠病毒有着共同的传播途径——呼吸道传播。不同的是，虽然结核病早已是一种可被治愈的传染病，但它依然是全世界十大死因之一。

　　3月24日，是世界防治结核病日。在新冠病毒的阴影下，也让结核病患者的诊疗雪上加霜。

　　双重打击

　　新冠疫情暴发以来，结核病人一直在承受着来自新冠病毒和结核分枝杆菌的双重打击。

　　“我们对结核病人的日常宣教，就是告诫患者坚持治疗，不能停药，但新冠疫情来了，医院门诊全面实行预约就诊，取缔现场加号，有些患者没有预约号，无法及时就诊。另外，为了杜绝新冠病毒的传播，全国各地都实行了限制人员流动的政策，患者出不了门，也就拿不到药。”首都医科大学附属北京胸科医院结核二科主任高孟秋说。

　　这次疫情中，北京胸科医院并未被设为新冠肺炎患者定点收治医院，结核病房一直保持开放，但仅收治急诊患者。

　　高主任介绍，北京和其它省市不同的是，胸科医院主要管结核病人，其它传染疾病则归地坛医院、佑安医院和302医院管。但其它省市并没有北京这么丰富的医疗资源，结核科往往是传染病专科医院的一个科室，疫情一来，各地传染病专科医院首当其冲被列为新冠肺炎定点收治医院，为了避免交叉感染，就暂停收治结核病等其它传染疾病患者。

　　医院停诊对患者最直接的影响是，患者无法到医院进行定期检查。高孟秋主任解释说：“医生要给结核患者开药，首先要做安全性检查，看患者服药物后是否有不良反应，另外要做有效性检查，看前期的用药有没有疗效，是否要继续原来的治疗方案。患者来不了医院，就不能做这些检查。”

　　X光显示的肺部结核病变 ： 肺部上方出现的空洞和白色纤维索条状阴影

　　春天本来是结核病人的看病高峰，但现在一切都被打乱了。尽管高孟秋主任和团队开通了线上诊疗，为患者提供疾病咨询服务，以及为处于为病情稳定的患者邮寄送药。对于更多的患者，她们只能提醒去家附近疾控中心的结核病防治所拿药。

　　“治疗中断对患者来说肯定会有损失。”高孟秋主任说，“我们和病人共同想办法，在保证安全的情况下，建议结核病患者最好到到医院复诊、取药，保证治疗的连续性。对于实在不能到医院复诊，不得不中断治疗的患者，根据不同治疗阶段，我们应对方式不一样。对于刚吃一个月药就中断的患者，我们的策略是等疫情过后，重新吃药，重新计算疗程，之前的那一个月不能计算在疗程中。如果已经到了巩固期的后期，比如就差最后一个月的药没吃，我们可能认为治疗疗程有欠缺，不完整，不再补充治疗了，以后定期随访，如果有复发迹象，我们再重新开始治疗。最麻烦的就是吃了两三个月停药的，如果重新吃，损失真的很大。”

　　但这次疫情，也为结核病的预防带来了一个意外收获：大家都习惯戴口罩了。“以前我们对结核患者宣教，如果你排菌，在公共场所一定要戴口罩，有些患者不是不想戴，但在公共场所戴口罩，他自己不适应，别人也不适应。经过这次疫情洗礼，相信以后大家对戴口罩都会习以为常了，这也是用血淋淋的教训换来的一个福利吧。”

　　1/4人被感染

　　由于结核病人出现的症状如发热、 咳嗽，与新冠肺炎相同，高孟秋主任除了管理病房的住院患者外，另一项重要任务是作为专家鉴别诊断发热门诊收治的患者是结核还是新冠肺炎。

　　不久前，医院收治了一个结核患者，让高主任想起来就十分生气。患者是北京大兴区人，有城镇职工医保，治疗费用不成问题，要不是新冠疫情下，进出小区要量体温，他还不知道什么时候会被确诊。

　　“第一次量体温就已经烧到39度了，通过追问病史，他已经咳嗽、消瘦了一年多，由此判断他已经烧了好久，拍了片子一看，是极重的结核病人，一侧肺接近损毁，而且在痰中也查到了大量的结核分枝杆菌，这多遗憾，病情这么重了才被诊断，不但对于他的治疗增加了难度，还有极大的传播风险。”

　　痰涂片检查中显示的杆状结核菌

　　根据世界卫生组织发布的《全球结核病报告2019》，全球结核潜伏感染人群约17亿，占全人群的1/4左右，面临着进一步发展为结核病的风险。

　　近几年来，全球每年新发结核病患者约1000万人，各国结核病负担差异巨大，中国是目前世界上结核病负担较重的30个国家之一。

　　根据世界卫生组织数据，活动性结核病人一年之中，可以通过密切接触感染10—15个人，如果不加适当治疗，平均45%的艾滋病毒阴性结核病患者以及几乎全部艾滋病毒阳性结核病患者会失去生命。

　　感染了结核菌的人，在一生中发展成为活动性结核病的风险为10%，但免疫系统受损的人，如艾滋病毒感染者，患活动性结核病的风险是正常人的20至30倍。2018年，全球有25.1万艾滋病毒感染者死于结核病。

　　幼儿、矽肺症、艾滋病、使用免疫抑制剂的人群、结核病患者的密切接触者、器官移植者、血液透析患者及患有糖尿病、吸烟、酗酒等人群，都是结核病的高危人群，更容易从潜伏感染发展为活动性结核病人。

　　结核病和新冠肺炎比起来，最大的不同是：结核是一种慢性传染病，早期没有症状，或比较轻微，不容易引起人们的注意，病情进展缓慢，肺上的病虽然很重了，但往往被患者忽视。

　　那位大兴的患者，想要完全治愈已经很难了，这让高孟秋主任为他感到非常遗憾。高主任说：“结核病是可防可治的，有症状及时就诊，一旦确诊要认真治疗。高危人群不管有没有症状，都要定期体检。对于传染病来说，不论是新冠肺炎还是肺结核，早诊断、早治疗，不但有利于自己的康复，还能避免把疾病传播给他人，大家通过这次新冠疫情，应该都有了深刻认识。”

　　耐药难题

　　如今，普通结核病人的治疗已经不成问题。但结核病的耐药问题，仍是我国乃至全世界在结核治疗中，面临的最大难题。

　　中国耐药结核病患者每年预估新增人数为6.6万人，但发现率只有16%，大量未被发现的耐药结核病人如果传染给他人，被感染者发病后也将成为耐药结核病患者。

　　耐药结核病人的治疗问题，主要是钱的问题。高孟秋主任算过一笔账，一位耐药结核病人在理想治疗状态下需要的费用是30多万。“理想状态就是医生按照WHO和国家耐药结核病治疗指南设计方案，选择药物，不考虑钱的问题和药物供应，治愈率可以达到80-90%。”

　　结核病人需同时服用三至五种药物

　　结核病是一个公共卫生问题，任何人都有被感染的风险，但现实中确实有相当一部分结核病患者是低收入人群，5万—30万的治疗费用，是很多结核患者难以承受的医疗负担。

　　“耐多药结核治疗最低也得10万左右。”高孟秋主任说，“但按照这个方案治疗，由于缺乏新药，治愈率只有50%左右，也就是说10万花出去了，也不一定治好。”

　　2018年9月26日，联合国举行了有史以来第一次关于结核病问题的高级别会议，将结核病的议题上升到了国家元首级别。而根据世界卫生组织制定的《终止结核病战略》，到2035年，这个世界将终止结核病流行。其中2020年的里程碑目标包括，结核病死亡人数减少35%，结核病发病率减少20%，没有结核病患者及其家庭因结核病面临灾难性的支出。

　　但根据《全球结核病报告2019》中所述：目前，全球和许多结核病高负担国家，还没有走上实现终止结核病战略2020年里程碑的轨道。

　　在全球范围内，2015年至2018年间，结核病发病率仅累计下降了6.3%，与设定目标2015年至2020年间发病率下降20%的里程碑相去甚远。此外，2015年至2018年间，全球因结核病死亡人数下降了11%，还不到35%里程碑目标要求的1/3。

　　同样为传染病，无法治愈的艾滋病患者的治疗有免费方案，但能够治愈的耐药结核病人却面临着巨额的医疗负担，这也是耐药结核病人治疗率低、治愈率低的主要原因。

　　“治疗耐多药结核的药物医保覆盖不理想，WHO推荐的一些主要药物，医保还没覆盖，而且各地政策不一样。”高孟秋主任说，“虽然耐药结核病人目前数量不多，但如果每年确诊的患者里面，有将近一半治不好，在其生存期内将持续传播耐药菌，被感染的人群一旦发病就是原发耐药结核病，其中只有50%的治愈率，不提高耐药结核病的治愈率，耐药患者的数量就会激增。”