世界性医改难题，如何走出深水区？

　　近日，有四条消息让我过目难忘，触发了诸多思考。

　　其一，据2019年1月27日《看医界》 消息，“卖光式”医改大回头，宿迁重建公立医院文件出炉。

　　2019年1月9日，《2019年宿迁市民生实事项目实施意见》专题发布会郑重宣布：全方位提升基层医疗服务能力，每个

县区规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心，加强优质医疗资源供给。1月23日，宿迁市卫生健康委员会印发了《宿迁市农村区域性医疗卫生中心建设导则》，明确了农村区域性医疗卫生中心的一些建设细则。

　　其二，据2019年2月1日《看医界》消息，河南叫停公立医院改制值得深思！

　　最近几天，一篇题为《公立医院改制要回头？河南要求收回或新建已改制医院》的网文成为吸引受众眼球的热文。这篇网文称，“河南省将要叫停公立医院的改制，政府方面表态，要将已经改制的医院收回，无法收回的拟由政府新建。”说发表此番言论的是河南省卫生健康委员会负责人。

　　其三，据2019年2月2日江苏省无锡市《宜兴日报》消息，建制镇社区卫生服务中心挂牌卫生院启动。

　　为提高基层医疗机构服务能力，做强基层医疗机构医疗职能，今年起，无锡市决定规范全市基层医疗卫生机构名称，对全市建制镇由政府举办的镇医疗卫生机构统一命名为镇卫生院。挂牌卫生院后，相关基层医疗机构将创新运行管理体制，立足把临床学科做强、把医疗技术做精，全面增强基本医疗、公共卫生服务等功能，真正提升服务能力。

　　其四，据2019年1月30日中国政府网公布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》消息，药占比考核取消。

　　三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成。这次绩效考核，使用了合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核，把医务人员每一张处方的合理性和病人用药的质量安全放在一个更加突出的位置上，对相关指标进行考核。

　　医改要付出代价

　　公立医院改制也好，叫停公立医院改制、回收已经改制的公立医院也罢，有关方面给出的理由惊人的一致，都是改革的需要。这个理由没有任何毛病，让改革者和被改革者一起信服，信以为真也好，无话可说也罢，至少找不出比这个更好的、让大家无可挑剔的理由。

　　2000年，因迫于经济落后的窘境，江苏省宿迁市以卖医院的方式开始医改，举国闻名。随后，宿迁成为了中国境内唯一一个没有公立医院的地级市。

　　“卖光”医院十年后，2016年7月19日，由宿迁市政府举全市之力，政府财政全额出资21亿元，重新建造的一所2000张床位的大型公立医院——宿迁市第一人民医院、宿迁"首家"三甲医院正式开业。

　　如今，宿迁市的公立医院重建成为民生实事项目，《宿迁市农村区域性医疗卫生中心建设导则》出台，成了必选项目，当务之急。以医疗市场化成为改革标杆的宿迁，重新走上公立医院的道路，经历过一个循环后又回到了原点。

　　孰优孰劣已经没有了当初的争议，也懒得争议。这一出一进，国家损失了多少银两？政府的公信力升了还是降了？造成的社会影响怎样挽回？是天灾还是人祸？该不该有人对此负责，谁该对此负责？是当初主政的仇和吗？一个仇和就敢且能够如此翻云覆雨？

　　改革就有阵痛，改革是要交学费的，改革是要付出代价的，这是大小会议和各种场合都可以听到的官话，说得理直气壮，煞有介事，脸不改色、心不跳。这也是一句大实话，就像是真理。改革事实也证明此言不虚，但是，作为卫生系统的一员和旁观者，我想问的是：这样的学费和代价一定要交吗？应不应该交，值不值得交，可以不交吗，还要交多久？这样的痛苦一定要吃吗，可以到此为止了吗？

　　让弱化的医疗强起来

　　“头痛医头，脚痛医脚”不失为一种办法，是救火式急则治其标。2003年“非典”肆虐，风声鹤唳，加上政府对农村风起云涌式的城市化建设，一时，大卫生得到空前的重视，社区卫生服务中心建设摧枯拉朽。在县域，许多乡镇卫生院被撤销，直接改名挂牌为乡镇社区卫生服务中心，或在其基础上改扩建，凭空新建的仅仅是极少数。

　　在没有挂牌或改名社区卫生服务中心之前，乡镇卫生院，尤其是经济发达的长三角地区的乡镇卫生院，有门诊和住院部，病人的数量并不少，医生的诊疗能力、技术水平可圈可点，医疗能力能满足群众常见病多发病的诊疗，基本解决了群众就近看病就医。

　　挂牌或改名社区卫生服务中心后，公共卫生成了社区的第一需要、首要任务，不在少数的中心以致在很短时间内，医疗功能急剧萎缩和弱化，不收病人住院了，病房关闭了，医生都忙于签约了，夜班没有了，门诊也是象征性的了，群众就医要跑县医院了。一些原来的业务尖子能力无法施展，思想不稳定，有调离的，有自谋出路的，留下来的积极性也多少会受到影响，加上分配上的大锅饭，多做少做待遇差不多或就是一样，导致有些人渐渐地把上班当成了“混日子”，“多一事不如少一事”、“多做多错”成了行事准则，家门口的医院徒有虚名，甚至成了摆设。家门口的医院基本医疗弱化，人才流失，群众不再信任，本有的“看病方便、就近”也难了，多有怨声。

　　建制镇社区卫生服务中心挂牌卫生院工作全面启动，就是对目前社区卫生服务中心两条腿失衡的回应，是对群众急切呼声的响应，是一种理性回归。正如报道所言：“挂牌后，乡镇卫生院将创新运行管理体制，立足把临床学科做强、把医疗技术做精。通过加强人オ队伍建设，增加卫生院综合竞争力；严格规范临床诊疗临床用药活动，提升医疗服务技能等，让老百姓在家门口就能享受到优质医疗服务；创新服务举措，探索基本公卫项目与家庭医生签约服务相结合的新服务模式，通过‘基本医疗＋基本公卫’的模式，逐步‘疾病治疗’转向‘健康管理’”。

　　所幸，我们还没有走得太远、太过。

　　公益性永远是公立医院的金字招牌

　　如今，医改未出深水区，改革依然如火如荼，改革依然还在路上。

　　从上到下形成共识的是，公立医院是我国医疗服务体系的主体，是人民群众看病就医的主要场所，是实现医疗服务高质量发展的主力军。2019年1月30日公布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，让我们实实在在见到了真刀真枪，明确要求建立以公益性为导向的考核评价机制，制定绩效评价指标体系。

　　通过公立医院绩效考核的指挥棒引导三级公立医院更好地履行公益性职责，推动公立医院在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提高效率；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配，提高待遇，促进公立医院综合改革落地见效。将政府、医院、医务人员的视野更好地“聚焦”改革，真正把为人民群众提供全方位、全生命周期的医疗卫生服务落实在具体的医疗服务和管理全过程上。

　　三级医院先行一步，做出示范，相信用不了多久二级医院等所有的公立医疗机构会很快跟上，深化公立医院综合改革、加快建立分级诊疗制度和现代医院管理制度的目标离我们越来越近了，这是功在当代，利泽后世之举。

　　不可否认，医改是世界难题，少不了“摸着石头过河”，需要付出代价，改革依然还在路上。有道是“回炉烧饼分外香”，但医疗事关民生，公立医院改革牵一发而动全身，“回炉”不一定都味香，也不都是幸事。

　　我们希望医改少些、再少些“拍脑袋”、“一窝蜂”、“翻烧饼”的政策，应严格在相关框架内操作，科学决策，理性决策，依法运作，因为公益性永远是公立医院的金字招牌。