从TCT年会看心血管介入热点

首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 贾德安 
 
　　急性心肌梗死：

　　应快速进行再灌注  

　　时间就是心肌、时间就是生命——新指南强调快速治疗。

　　来自比利时的Werf博士向我们详细阐述了ESC最新公布的ST段抬高心肌梗死的指南，新指南强调了应快速进行再灌注治疗。他认为，对于所有出现12小时持续胸痛或不适症状、ST持续抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者均推荐再灌注治疗。

　　阿昔单抗仍然是急性心肌梗死治疗的最佳辅助药物。

　　阿昔单抗能够选择性阻断血小板糖蛋白IIb/IIIa受体，从而防止纤维蛋白原与激活的血小板结合。来自德国Leipzig大学的Gerhard Schuler教授公布了一项随机研究结果。显示PCI前冠脉内注射阿昔单抗疗效显著，能够改善心肌灌注，减少微血管阻塞范围和梗死面积，全面改善临床预后。

　　抗凝治疗：

　　不断探寻最佳方案  

　　急性心肌梗死的最佳抗凝治疗方案。

　　受人瞩目的HORIZONS AMI研究探讨了急性心梗患者最理想的支架和抗凝方案。这个研究在3602名STEMI患者中比较了单用比伐卢定与肝素加血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的治疗效果。随访1年后比伐卢定组主要不良心脏事件（MACE）发生率明显降低，主要出血事件也明显减少。进一步分析显示，不同的药物支架对30天和1年的临床结果没有明显的影响。

　　对低反应患者增加氯吡格雷负荷剂量能降低PCI术后事件的发生。

　　法国的Laurent Bonello教授报告，对噻吩吡啶类药物反应差的患者，在PCI术前重复氯吡格雷负荷剂量可以有效降低术后不良事件的风险。该研究通过监测血管舒张刺激磷蛋白（VASP）指数，可将氯吡格雷的负荷剂量最大增加至2400mg，结果显示主要不良事件明显降低，而出血发生率没有增加。

　　新型抗血小板药物普拉格雷会成为氯吡格雷的终结者吗？

　　TRITION-TIMI 38临床试验在13608名接受PCI治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者中对氯吡格雷和普拉格雷进行了比较。研究结果显示：新型口服抗血小板药物普拉格雷较氯吡格雷起效快、抗血小板作用强，能更有效地预防PCI术后缺血事件，15个月时净临床获益方面优于标准剂量的氯吡格雷，而不增加出血事件。基于这一结果，STEMI患者接受PCI治疗时普拉格雷可以很好地替代氯吡格雷。

　　支架术后抗血小板治疗要持续多久？

　　来自美国的George Dangas教授提出：无论置入的是药物洗脱支架还是裸金属支架，都应坚持双联抗血小板治疗至少一年。如果患者存在迟发事件的高危因素，双联抗血小板治疗最长可达5年。如果支架患者在接受双联抗血小板治疗的同时需要接受外科治疗，应由心脏病专家、内科医生和外科医生共同讨论其双联抗血小板治疗的终止问题。

　　药物洗脱支架：

　　应用效果得到肯定  

　　药物洗脱支架的应用降低了患者再次血管重建率。

　　一项在67003名美国医保患者中对比裸金属支架和药物洗脱支架疗效的研究显示：药物洗脱支架时代再次血管重建的累计风险低于裸金属支架时代。Malenka教授认为：药物洗脱支架的使用不仅能够降低医保患者的再次血管重建率，而且死亡和急性心肌梗死的风险没有增加。

　　药物洗脱支架使心血管医疗费用降低。

　　Jason Ryan教授的研究则表明：在2001～2004年间（2003年开始应用药物洗脱支架），药物洗脱支架的应用使每名患者的心血管医疗费用降低（-1680美元）。总体来说，美国2001～2004年间，心血管医疗方面开支仅增加了5.44亿美元，而非心血管疾病的开支却增加了1360亿美元。

　　支架新成员：

　　内皮祖细胞捕获支架  

　　内皮祖细胞捕获支架，通过捕获循环血中的内皮祖细胞加速血管内皮化进程，降低再狭窄发生，同时无需延长双联抗血小板治疗。根据目前的两项独立研究显示，该支架可减少再狭窄的发生而不增加支架内血栓的风险，证实了内皮祖细胞的安全性和有效性。ISAR-TEST 2试验的研究结果表明，不带多聚物的普罗布考与sirolimus洗脱支架，即所谓Dual-DES，与Cypher支架相比，再狭窄及晚期管腔丢失方面结果相似。

　　复杂冠脉病变：

　　治疗策略的选择依据  

　　对无保护左主干患者，搭桥与介入，谁与争锋？

　　根据韩国Ki-Bae Seung教授提供的3年期数据，处理无保护左主干病变选择冠状动脉旁路移植术（CABG）在降低靶血管血运重建（TVR）方面效果仍然优于药物洗脱支架植入术，但二者在死亡、Q波心肌梗死或脑卒中方面没有明显差别。在三年无TVR事件存活率方面，CABG要显著优于支架置入术。

　　分叉病变的处理：

　　越简单越好？  

　　英国的David Hildick-Smith教授首次公布了BBC ONE试验的结果。该试验将500名分叉病变患者随机分为简单策略组和复杂策略组。随访9个月结果显示，简单策略组死亡、MI或TVR等主要复合终点明显优于复杂策略组(8.0% vs. 15.2%)。这提示，对于分叉病变的处理应遵循尽可能简单的原则。

　　由上述可知，TCT2008大会公布的多项临床研究为我们提供了更多的循证医学依据。可惜的是，这些数据大多来自与美国与欧洲的研究，目前中国尚缺少如此大规模的临床随机研究。