心性猝死高危者 可植除颤器

中国医科院阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任 张 澍 
 
　　心脏性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1小时内。目前我国每年有54.4万人心脏性猝死，而仅有小于1%的人群可以获救。那么，如何有效预防、及时救助游走在死亡边缘的患者？

　　埋藏式心律转复除颤器（ICD）是目前治疗恶性室性心律失常最有效的方法。然而很多患者甚至医生并不了解ICD以及其在预防心脏性猝死方面的作用。

　　除颤成功率几乎100％

　　心脏性猝死的主要原因以前一直不清楚，直至心电图监测技术的应用，证实了心脏性猝死大多数（大于80％）是由快速室性心律失常引发，大部分患者先出现室性心动过速，持续恶化发生室颤， 造成心脏停搏。因为心室颤动（室颤）自行转复机会非常小，因此，一个最重要的决定室颤患者生存的因素是：从室颤发生至得到除颤治疗的时间。而实际情况是院外几乎不可能得到有效除颤，医院外心脏停搏的总死亡率很高（高于90％），主要由于不能得到及时有效的除颤治疗。

　　最早由美国医生Mirowski设计的埋藏式自动除颤器，为恶性室性心律失常的治疗提供了一个切实有效的治疗方法，开辟了一个新的治疗领域。体内自动除颤器可以识别危及生命的恶性室性心律失常，并对其作出有效的反应，在心律失常后发生的10～20秒内释放除颤电击，其除颤成功率几乎100％，有效防止心脏性猝死的发生。根据我院研究，对一百多例植入ICD的患者跟踪随访，在两年中约半数患者接受了ICD放电治疗，充分证实了植入ICD的必要性及其治疗效果。

　　ICD植入后起什么作用

　　1． 对室速和室颤的识别  预先在ICD设置室速和室颤的识别频率，当心动过速频率超过室速识别频率（例如160次/分），则被ICD判断为室速。当心动过速或室颤频率超过室颤的识别频率（例如220次/分），则被ICD判断为室颤而决定进行治疗。

　　2．抗心动过速起搏功能  当患者出现室性心动过速时，则被ICD识别， 然后ICD会按事先设定好的程序发放一定规则的电刺激，可使心动过速终止，多此刺激仍不终止，ICD最终会发放除颤电击来终止过长的心动过速。

　　3．电击除颤功能  当患者出现快速的室性心动过速或室颤时，则被ICD识别， 然后ICD会按事先设定好的程序发放一定强度的除颤电击能量，可使室或室颤速终止，可多次除颤直到室颤转复。

　　4． 心动过缓心脏起搏功能  部分植入ICD的患者在除颤后，心跳缓慢需要快速心脏起搏以尽快恢复正常的血流动力学。此外一部分患者合并窦房结或房室传导功能障碍，同时需要心脏起搏治疗。目前的ICD均具有心动过缓心脏起搏功能，可以是简单的心室起搏，也可以是生理性的双心腔起搏，起搏频率及电压等参数可以根据需要通过程控仪来调整。

　　5．ICD的诊断功能  所有ICD都能识别患者自身心律，这是最基本的诊断功能。此外ICD还能进行更为复杂的诊断，如是否有房颤、心功能状态等。

　　哪些人需要植入ICD

　　最早的适应证要求有过至少两次心脏骤停发作。随着ICD的有用性越来越得到证实， 适应证不断增加。目前国内外一致的观点是下列患者应建议植入ICD：有过心脏骤停的患者；在心脏病基础上有过超过30秒的室性心动过速者；心梗后或心脏病合并心衰者；有心脏病出现不明原因晕厥或有短阵室速经电生理检查诱发出室速者。

　　如果能为这些患者提前安装ICD，一旦心脏骤停发生，数秒钟之内，除颤器就可以把患者救过来。也有一些情况是室性心律失常但不适合植入ICD，如频率较慢的室速、无休止的室速等。前者， ICD常不能区分其与正常心律， 后者，ICD会不断放电， 患者不能忍受，而ICD则很快电池用完。

　　无线遥测ICD更方便患者

　　在过去数十年的应用中，ICD已经被证明了是有效预防院外心脏性猝死的治疗方法。至20世纪90年代，ICD技术的发展已经对心源性猝死的治疗发生了深远影响，因为越来越多的患者得到了ICD治疗。1985年，美国食品和药物管理局（FDA）正式通过ICD临床应用，在此之前仅有35个医学机构进行临床研究和应用，至20世纪80年代末，世界上已有400多个医学中心拥有这一技术。此后ICD技术工程也发展非常迅速，具有诊断和多种治疗功能的新一代ICD已经在临床应用。

　　经过几代更新，目前的Concerto植入型三腔转复除颤器系列是中国第一个具有无线遥测通讯功能的心脏除颤器，大大优化了植入后的管理。 Virtuoso ICD 系列以及Concerto CRT-D 系列只有68克重， 能够在一个特定时间内自动记录患者的心律、已经接受的治疗方案以及其他相关数据。这些信息在每3~4个月内的随访过程中需要提供给医生，再由医生决定患者应该接受怎样的治疗。在植入过程中所需的ICD初始设置也同样可以无线完成，植入手术时程控头不再像以往ICD植入那样需要置于无菌区了，这样就优化了手术的程序。此外，Concerto还可实现全天候全方位对心脏无线监测，全面评估患者心力衰竭和心律失常状况，从而改善心脏的泵血效率，缓解心衰。

　　（本报记者方  彤整理）

　　链接1

　　哪些是心脏性猝死的高危人群？

　　▲曾经有过心脏骤停或猝死的幸存者

　　▲心脏病的基础上有持续性室速

　　▲ 一些先天性或遗传性疾病患者

　　▲严重的心脏功能不全的患者

　　

　　冠心病心梗同时合并心功能不全的人群，心脏射血分数（EF）的测量对于筛选出这类患者是非常重要的。心脏射血分数往往在患者出现心衰症状之前出现异常，对于心脏病患者而言，知道心脏射血分数与知道胆固醇和血压状况同等重要。

　　链接2

　　国内部分开展ICD技术的医院及医生

　　中国医科院阜外心血管病医院（北京）

　　张  澍  华  伟  王方正

　　北京安贞医院        周玉杰  张金荣

　　北京协和医院                方  全

　　四川大学华西医院（成都）      黄德家

　　南京医科大学附属一院（南京）  曹克将

　　复旦大学中山医院（上海）      宿燕岗

　　上海交通大学瑞金医院        吴立群

　　广东省人民医院（广州）        陈泗林 

　　中山大学附属二院（广州）      王景峰

　　浙江医院（杭州）              沈法荣