小儿心衰治疗的展望

山东省立医院儿科教授 马沛然 
 
　　心肌再生治疗、心室辅助装置、基因治疗等新的心力衰竭治疗方法都是近年的研究热点。尽管它们有的尚在理论阶段，有的仍需改进，有的还与临床有较大差距，但毕竟它们给小儿临床心力衰竭治疗带来了希望，也是我们今后一段时间内努力的方向。

　　心肌再生治疗

　　与临床距离还较大   

　　心脏移植是终末期难治性心力衰竭唯一有效的措施，但其应用仍有很多严重问题，因此，新的治疗策略——心肌细胞再生治疗成为人们开辟的新方向。

　　心肌再生治疗方法很多，目前尚无一个最理想的应用方法。从骨髓中分离祖细胞或从心肌中分离心肌干细胞的细胞移植治疗终末期心力衰竭已取得一些效果， 但仍存在一些不利结果，如缺少均匀分布的血管与血流灌注，组织构造和细胞分布不均匀等。

　　同种骨骼肌原细胞移植，可使肌肉细胞再生几百万个，是适合的同种细胞移植，但其应用针头注射方法破坏细胞间微交通，限制了细胞的存活，影响其治疗效果。2005年国外学者报道用同种成肌细胞薄片组织植入使心肌细胞再生以治疗严重心力衰竭，对比研究发现，移植肌原细胞薄片的大鼠心功能显著好于其他各组。组织学检查显示，移植肌原细胞薄片的大鼠心肌细胞增殖很快，毛细血管丰富，胶原纤维很少，效果均好于其他各组。

　　总的来说，心肌细胞再生治疗在国外已研究多年，正在进行临床试验研究，国内也已有些单位正在深入研究。但心肌细胞再生治疗尚属起步阶段，离临床实际广泛应用还有较大距离。

　　左心室辅助装置

　　应用前景看好   

　　近年来发展最快和今后应用前景最广阔的为左心室辅助装置（VAD）。VAD虽已应用多年，但在儿科用的仍较少，且有些问题未能全面解决。

　　VAD有很多类型，最早使用的为离心式，但幼婴儿因心脏小，双室支持较困难，且只能支持几日到几周。为了使VAD能更长期支持，近年来有新的VAD问世，如搏动式和轴式。它们使用方便，支持时间可达几周到几个月，对小儿的应用时间正在迅速增加。但小儿长期应用VAD的经验还不多。2003年第一次国际儿童及青年心力衰竭学术会议，共报道117 名小儿应用VAD的经验总结。一致认为小儿应用VAD的疗效与并发症和成人相似，是一个有前途的治疗终末期心力衰竭的好方法。

　　基因治疗

　　实验室里的希望之星   

　　基因治疗是在分子水平上纠正致病基因的结构或表达缺陷。目前基因治疗的主要策略为基因修复和导入治疗。

　　调控β受体转基因治疗，增加心肌细胞β受体表达。分子生物学研究表明，心力衰竭时心肌细胞β肾上腺素能受体（β-AR）密度下降，使心肌收缩反应性下降。既往治疗心力衰竭的药物并不能使心力衰竭的心肌受体密度上调，尽管这些药物短期应用能改善患儿的临床症状，但长期应用不能降低病死率。近年来国内外利用转基因技术将野生型β2-AR基因导入心力衰竭患者心肌细胞，使心肌细胞表达β2-AR增加，达到了纠正心力衰竭的目的。

　　增强心肌肌质网Ca2+2ATP酶活性。将肌质网Ca2+2ATP酶基因导入心肌细胞，使心肌组织中肌质网Ca2+2ATP表达量增加，改善心肌舒缩功能是心力衰竭基因治疗的另一个措施。有学者用腺病毒载体将兔肌质网Ca2+2ATP酶基因导入大鼠心肌细胞，结果显示大鼠心肌细胞内Ca2+2ATP酶的表达水平明显提高，且活性增强。

　　调节心肌肥厚相关基因表达水平。在心肌压力超负荷和容量超负荷等病理刺激下，心肌细胞核内多种原癌基因表现出快速短暂的表达。若持续刺激数月，可造成心肌肥厚。用反义寡核苷酸技术抑制早期基因的表达，可阻断心肌肥厚心室重构的发生与发展。

　　向心肌细胞内导入细胞凋亡抑制基因。正常人心肌细胞有极少量凋亡，心力衰竭时心肌细胞凋亡显著增加，心肌细胞凋亡使心肌细胞数量减少，心肌收缩力降低。将Bcl-2等抑制细胞凋亡的基因导入心力衰竭患者的心肌细胞，可降低心肌细胞的凋亡率，减轻和延缓心力衰竭的发生和发展，对心力衰竭的治疗起积极作用。

　　病因治疗

　　已经进入临床研究   

　　除去心力衰竭的病因是治疗心力衰竭的重要措施，其中对于左向右分流的先心病和肺动脉高压的病因治疗是目前的研究热点。

　　近年来左向右分流先心病的介入疗法发展得很快，当左向右分流先心病并肺炎心力衰竭，药物治疗不能很快控制心力衰竭时，可先作介入疗法或心脏根治手术。我们对11名左向右分流先心病并肺炎心力衰竭的患者用此方法治疗均获治愈。其中1名8月龄婴儿室缺并肺炎心力衰竭、用药物治疗1个多月未能控制，在气管插管人工呼吸机支持下，急症手术治疗室缺，手术后10天患儿即治愈出院。今后进一步研究确定左向右分流先心病并肺炎心力衰竭急症手术或介入治疗的指征，将是我们和国内外同行努力的方向。

　　小儿肺动脉高压可使右室后负荷加重，重者可并发心力衰竭。治疗肺高压有助于控制心力衰竭，血管紧张素转换酶抑制剂和扩血管药可降低肺动脉压。近年来研究发现硫化氢可扩张肺动脉，降低肺动脉压，动物试验用硫氢化钠(NaHS)静脉注射后可转化为硫化氢，有较强的扩张血管、降低肺动脉压的作用。目前正在进行临床应用研究中。