调脂降压新视点

北京大学人民医院心脏中心高血压研究室 孙宁玲 
 
　　2008年8月30日至9月3日，欧洲心脏病年会（ESC）在德国慕尼黑召开，大约有2.6万名来自全世界各地的心血管医生参加了这次年会。大会就心血管研究的热点问题进行了专题报道及热烈讨论，包括冠心病领域介入治疗的争论、心肌梗死的新定义、心力衰竭评价和指南以及高血压及降脂药物循证的新证据等。

　　调脂药物使用之忧：

　　他汀对慢性心衰患者无益

　　我们知道他汀降脂药物在降低胆固醇脂蛋白的同时对高危心血管病患者同样有益，在能够耐受的情况下，对急性冠脉综合征（ACS）患者采用大剂量的他汀类药物将LDL-C降至70mg/dl以下可以获得更好的心血管临床预后。基础研究归结于他汀类药物的抗炎症、抗增殖、抗氧化应激反应以及改善动脉硬化的效果。于是人们试图寻找他汀类药物降脂以外的作用。那么，基础研究是否能够被临床实践所证实？

　　ESC公布的他汀类药物在慢性心衰的治疗的结果（GISSI-HF）使人们的思考变得更为冷静，因为循证试验结果并未体现更好的临床结局。这个试验共纳入4574名Ⅱ-IV级的心功能不全的心衰患者，患者的平均年龄为 68岁，其中2285名进入瑞舒伐他汀组10mg/天，2289名进入安慰剂组，随访3.9年。结果显示：全因死亡瑞舒伐他汀组发生657名（27%），安慰剂组发生664名（28%），一级终点无差异性。心血管住院及死亡的终点，瑞舒伐他汀组发生1305名（57%），安慰剂组发生1283名（56%），两组发生临床事件没有统计学差别。结论：他汀降脂药物瑞舒伐他汀10mg/天在慢性心力衰竭患者中没能降低一级、二级的终点事件。

　　调脂药物使用之喜：

　　可缓解术后心血管事件风险

　　本次大会是否有他汀药物获益结果呢？在大会的第二天报道了这样一个试验。此研究试验是对血管外科手术的患者采用另一种他汀类降脂药物（氟伐他汀）治疗，观察术后立即采用他汀药物治疗与不治疗对术后30天内心肌梗死发生率的影响。此研究共入选497名进行血管手术的外科患者，随机进入术后服缓释氟伐他汀组和安慰剂组。结果发现：血管外科手术30天内，心肌梗死的发生在氟伐他汀组为27/250例（10.9%），安慰剂组为47/247例（18.9%），他汀药物治疗使风险降低47%。在心血管死亡及非致死心肌梗死的发生率，氟伐他汀治疗组为12/250（4.8%）例，安慰剂组治疗为25/247（10.1%）例，氟伐他汀治疗使此风险降低52%。结论：缓释氟伐他汀可以缓解高危血管外科手术后心血管事件的风险。

　　为什么同是他汀类降脂药物会获得不同的结局呢？这是因为疾病不同（一个是心力衰竭、另一个是周围血管狭窄）以及他汀类降脂药物的药效学和药代动力不同，显然我们期望同样获益的效果（降低总死亡率及心肌梗死的死亡率）是不现实的。因此，我们应当个体化治疗以及个体化使用他汀类药物。

　　ACEI与CCB联合降压：

　　对高危患者确有益处

　　高血压指南对高危的高血压患者（冠心病、脑血管病、周围血管病）的血压达标提出了比一般人群更高的达标要求（血压<130/80mmHg）。这是因为这些患者再发生心脑血管事件的比率要明显高于一般人群。那么何种降压方案达标更好？获益更大？

　　本次大会报道的一个重要的研究反映了临床高危心血管患者治疗方案的特性。此研究目标是评价ACEI(培哚普利)联合钙离子拮抗剂（CCB）在冠心病患者预防心脏事件的协同作用（EUROPA 研究）。该研究中共纳入12218名稳定性冠心病的患者，在整个治疗中有2122名接受了CCB治疗，其中分为1022名接受培哚普利/CCB(Per/CCB)的治疗患者与1200名接受安慰剂/CCB(pl/CCB)治疗的患者，两组进行比较，希望确定：ACEI/CCB在稳定性冠心病患者的治疗中是否有协同降低心血管事件作用。

　　结果显示：心血管死亡、心肌梗死和心脏事件的发生率在Per/CCB组为4.9%，Pl/CCB组7.45%，Per/CCB组相对风险降低35.5%。而全因死亡per/CCB组与Pl/CCB组相比降低46%，心血管死亡降低41% ，致死和非致死心肌梗死降低28%，心衰再住院降低54%。采用协同统计方式显示：培哚普利联合CCB在降低主要心血管事件方面（一级联合终点）具有协同作用。因此本研究的结论：稳定性冠心病患者接受ACEI联合CCB可以显著降低全因死亡和主要心脏事件，ACEI联合CCB的协同作用对临床预后是有益的。

　　

　　小结：人们期望降压及调脂药物在降压调脂的过程中获得更多心血管的保护作用，因为在基础研究中研究者发现：降压及调脂都可获得抗氧化、抗炎症的阳性结果，然而基础研究与临床试验之间存在差距，因为高危人群的个体是综合因素并存的复杂体，同一类药物也有不同的药理学特性和药代动力学特征，因此临床的作用可能有所差别。在近代强化疾病治疗的基础上再强调某一药物对心脏血管的绝对作用已经十分困难，我们应当注重在高危个体中强化控制危险因素的益处，长期治疗的良好依从性将对心血管器官的保护起到重要作用。