胸腔镜外科：胸外科的升级版

北京大学人民医院胸部微创中心 王 俊 刘彦国 
 
　　1910年，当瑞典医师Jacobaeus将带有光源的内镜置入病人的胸腔，并由此拉开胸腔镜外科的序幕时，人们难以想象这一技术会给日后的胸外科带来怎样的影响。时至今日，几乎所有的胸外科手术都能够在胸腔镜下完成。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术适应证甚至更大。如果说上个世纪的早期胸腔镜技术诊疗范围有限，操作简单，顶多算做传统胸外科的一个“系统补丁”的话，那么现代以及未来的胸腔镜外科，必然成为传统胸外科的“升级版”。

　　已覆盖普胸外科所有领域

　　传统胸外科中有代表性的手术，如肺叶切除、食管切除、胸腺扩大切除，甚至更为复杂的支气管袖状成形肺叶切除等都可在全胸腔镜下完成。胸腔镜肺叶切除术业已写入了NCCN早期原发性肺癌的诊疗指南。

　　当前的胸腔镜手术占到了国内外一些技术先导单位普胸外科手术的60%～70%。一些疾病，如复发性自发性气胸、单纯肺大疱、食管平滑肌瘤等，胸腔镜手术已成为公认的首选治疗手段。一些原本效果良好，但属“大切口，小手术”的胸外科诊疗项目，如胸膜活检和胸膜固定术，更是从胸腔镜手术中受益匪浅。

　　新技术带来理念更迭

　　在传统胸外科手术中，20～40cm长切口的巨大创伤对于患者的身体状况和心理承受能力都是一个很大的考验；手术的收益与损失比尤其需要仔细掂量。

　　典型的例证就是对肺周围小结节的处理。早有文献证实，大于1cm无钙化的肺周围小结节80%以上均为恶性。但在以往，仍有很多医生建议这些患者随访观察。胸腔镜手术在较小的创伤下完成对肺结节的切除活检，真正将影像学技术发展带来的肺癌诊疗进步落到了实处。

　　又如外伤性血胸的处理，传统上认为连续3小时胸引量大于200ml/小时是开胸探查的指征。这种严格指征的制定无疑是考虑了开胸手术的创伤。实际上，很多胸引量在100～150ml/小时左右的病人，长期观察不仅丢失大量血液，而且远期因凝固性血胸而产生很多后遗症状。对于此类患者，早期行胸腔镜手术探查，止血并清除血凝块，创伤不大，病人却能够获得更好的治疗效果，无疑是一个更加理想的选择。可以说，由于没有了对开胸创伤的担心，很多胸外科疾病的诊疗原则因为胸腔镜而回归了科学和理性。

　　未来胸外科基础在哪里

　　微创化是百年外科学发展的主要方向。胸腔镜技术巧妙地将外科医生的眼睛以及配备了精巧器械的外科医生的手“放进”了病人的胸腔，从而实现了在创伤很小的情况下精准的远距离操作。未来胸外科，无论是可以预见的机器人手术、远程手术，还是其他更加微创甚至无创的胸外科技术，无疑都离不开这种内腔镜技术的辅助。我们有理由相信，未来胸腔镜的手术设备和手术器械必将不断出现更加令人振奋的发展。