钝性脾破裂的理念更新

武汉同济医院普外科教授 夏穗生 
 
　　“2008国际腹部创伤暨第九届全国脾脏外科学术研讨会”8月底在哈尔滨举办，四位院士和多名专家学者围绕脾脏外科学进行了交流。作为5·12大地震后外科学领域第一次学术会议，此次大会也对自然灾害时的外科救治进行了及时总结，让更多医学工作者从中汲取经验教训。

　　脾破裂分锐性（开放性）和钝性（闭合性）两大类。一般而言，前者是枪弹、锐刀利器所造成的，后者是由于左上腹碰撞了坚硬石壁、木器（桌、板、椅等）或被鞭、棒打击、高处坠落所致。经近年研究，尤其是今年国内外的多个报道显示，钝性脾破裂的起因远不止这些，对于其治疗理念也更新了不少。

　　起因 不止限于撞击后

　　以往认为，钝性脾破裂往往有明确的撞击史，而下面几个报道则改变了人们的看法，因为仅仅是咳嗽、妊娠和结肠镜操作不当似乎都会导致此病。

　　频发咳嗽  美学者今年报告一个61岁男性病例，患者无血液病和感染疾病，仅有慢性频发咳嗽并导致钝性脾破裂，出现腹痛和血压下降。同期，另一个病例是因左肺下叶切除、支气管整形术后3天，因严重频发咳嗽，引起其正常脾发生破裂。

　　新生儿  英国学者报告了一个经阴道生产新生儿病例，虽用红细胞液、冰冻血浆、血小板输注，仍发生血量减少性休克，经超声、CT显示脾破裂、腹膜后出血，施行急诊剖腹脾切除，标本显示，脾动脉洞穴状扩大性血管瘤破裂。

　　晚期妊娠  意大利学者2001年报告了2名妊妇突发腹腔内出血，在手术室死亡。第1例26岁，初次妊娠40周，尸检证明是脾动脉瘤破裂；第2例，28岁，经产妇妊娠33周，临床和病理均提示脾出血。2例组织学检查；1例脾动脉壁，1例脾动脉和分支都有脾动脉纤维化退化。由于妊娠期间血液动力学和内分泌因素使动脉退化，引起脾突发大出血。

　　脾动脉栓塞后  美国学者今年报告1例，57岁，脾被膜下血肿，血红蛋白连续下降，行脾动脉栓塞，血红蛋白稳定，但出院后2次因腹痛、呼吸短促住院，CT显示脾被膜出血不断扩大，行脾切除而愈。

　　结肠镜检查  结肠镜检后发生脾破裂，首例报告于1974年，美国学者今年又报告3例。文献提示脾破裂76%发生于女性，在镜检后48小时内，出现腹痛，CT、B超能100%证明破裂，如有血液动力学不稳定，多数需手术。丹麦同行也在今年报告了自1992～2006作结肠镜检中，有8例4小时～7天间歇期发生脾破裂症状，均有脾扭转。脾破裂是脾结肠韧带紧张和粘连所致。7例年龄75岁，2例死亡。

　　结肠镜手术  法国学者报告1名52岁妇女，有腹部手术史和盆腔感染史。穿刺和分离粘连时发生脾破裂、被膜内出血。

　　腹部手术  以色列报告了8例医源性损伤，经再次手术探查，发现5例脾栓塞坏死，脾被膜下出血2例，脾破裂1例。

　　介绍上述一切，目的是引起大家警惕，即使在人正常生活过程的片刻中或出现一般性症状时和常用镜检操作、手术时，都有可能引起钝性脾破裂，急需早期诊断和治疗。

　　治疗 非手术渐占上风

　　脾破裂有两大类治疗方法：施行全脾或部分脾切除和非手术疗法，后者包括卧床、不行走，动态B超或CT监视，血液动力学指标检查结果审核和选择性输液或输血。尽管前者看起来治疗更为彻底，但越来越多的证据显示，非手术疗法完全可以使大多数患者治愈，因而非手术疗法已是当今习用的钝性脾破裂的标准疗法。

　　美国学者在今年指出非手术治疗是血液动力学稳定的钝性脾外伤的标准疗法，其他学者则进一步表明非手术治疗是当今最常用的钝性脾外伤的治疗范本，脾切除在创伤中心医院内几乎消失。还有人在今年报告2例血友病病例，脾钝性外伤用非手术疗法治愈。

　　除非手术治疗是钝性脾外伤治疗的金标准外，血管栓塞术还可以减少16%的手术率。美学者今年指出，经5年观察23532例钝性脾损伤中，仅2366例（占10%）行直接手术，18506例（占79%）非手术治疗成功。经住院观察失败病例中95%发生于伤后3天内。伤后3～5天失败率占1.5%。因此，钝性脾损伤应用非手术疗法，需住院观察3～5天，才可决定是否成功。

　　正如英国学者Sinla S指出的那样，钝性脾损伤应用非手术治疗是发展趋向。经过将早期和近年的治疗资料对比，美国和加拿大学者分别证实了近年来非手术率和动脉栓塞率有所增加。

　　金指标 血液动力学稳定

　　血液动力学稳定是钝性脾破裂应用非手术治疗成功的基本条件。患者的血压、凝血时间、血红蛋白、血小板计数虽均下降，但需稳定在正常幅度最低值上，如果继续下降，必须立刻剖腹切脾。近期的一份报告显示，50例单一脾损伤，不论其损伤强度，只要在血液动力学稳定情况下，均能作非手术治疗而愈，能缩短住院时间，无并发症，可恢复正常工作。美国去年报告691例非手术治疗，早期失败（3天内）26例占5%，晚期失败10例，指出晚期失败少见，表明单一脾外伤住院3天已足够，不需再留院。

　　经总结1008例55岁的非手术失败率，55～64岁占19%、65～74岁占27.1%，>75岁占28.3%，说明55岁以上病例，其年龄愈大者伴愈大失败率。另一份报告儿童脾外伤非手术治疗在228例血液动力学稳定者，仅1例有远期并发症（脾假性囊肿）表明非手术疗法的远期，仅有轻度危险因素。

　　虽然有如此多的证据支持非手术治疗钝性脾破裂，但仍有不少人持有异议，如美Watson GA等在2006年就曾报告3085例非手术治疗者40.5%失败。因此，围绕钝性脾破裂的治疗仍是一个需继续研究的热点项目。

　　（本报记者衣晓峰整理）

　　相关链接

　　理想术式≠合理术式

　　主观完美≠客观需求

　　手术成功≠治疗成功

　　——南京军区南京总医院黎介寿：《腹部损伤控制外科》

　　

　　所有早期胆管损伤分型的限制为不包括胆管损伤综合血管损伤，而我们知道综合损伤预后较单纯胆管损伤较差。而且，分型也没有基于胆管损伤的原因和预防方法。我把胆管损伤分为5型：

　　1型：胆囊管残端或胆囊床胆漏。

　　2型：总胆管/总肝管部分损伤。

　　3型：总胆管/总肝管切断。

　　4型：右/左肝管或区管损伤。

　　5型：胆管损伤综合血管损伤。

　　胆管损伤不同专家提出不同的分型，现今还没有一种分型得到普遍认同。我相信我的分型比其他专家的分型好处较多。

　　——香港中文大学医学院刘允怡：《胆管损伤的分型与处理》