浙医保反欺诈波及国药 药店监管遇难题

近年来，我国各地医保欺诈案件频频发生，这在严重破坏医疗保险管理秩序同时，更造成医保基金的大量流失。

日前，浙江省杭州市自5月底开展至今的医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动曝出杭州市多家药房存在医保违规行为。值得注意的是，此次被查药房中还包括两家上市企业——国药控股、同仁堂旗下药店。其中涉及国药控股旗下药店四家;同仁堂旗下药店一家。

为何医保欺诈屡禁不止，即便是管理相对规范的知名药店也会连连中招呢?对此，有业内人士分析称“医保诈骗屡禁不止是因为利用医保套现的病人，到赚取差价的药贩子，再到不受药品集中招标机制制约的民营医疗机构，存在着有利可图的三方”。

卫生经济学家、北京大学李玲教授曾表示：“按照目前的支付方式和激励机制，医院、医生、患者的利益一致，监管部门将面对骗保的‘汪洋大海’。医保基金会是个无底洞。”因此，改革支付方式、推进第三方监管已成为业内共识。

不过，对支付方式的改革虽然可以有效限制医院的骗保行为，但对于数目繁多、分布零散的药店而言则有些鞭长莫及。在2013年十二届全国人大一次会议上人社部副部长胡晓义曾表示，“对于药店骗保、套现的监督是一个薄弱环节。因为药店非常零散。全国有17万多家，大部分是小药店。要实现全面的计算机联网实时监督难度比较大”。

上述业内人士则认为：“目前要缓解药店骗保问题，一方面，相关部门要加强联网监控工作，提高惩罚力度;另一方面，各大药店要做好规范管理、自查工作”。

浙江“亮剑”医保欺诈

日前，一场轰轰烈烈的医保反欺诈行动正在杭州紧锣密鼓的展开。据悉，为加强杭州市医保基金监督，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护医保基金安全运行，按照浙江省省统一部署，杭州市自5月底起开展了医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动。

据悉，专项行动从5月下旬开始动员部署，6月至7月进行梳理排查，8月至9月进行整治处理，对涉嫌违法犯罪的移送公安机关处理，同时对跨地区重大案件组织核查。10月至11月进行行动总结，研究完善医保基金监管长效机制。

具体而言，此次行动主要涉及核查大额报销票据、检查定点医疗结构、督查中药饮片使用情况、巡查定点零售药店、排查近年来门诊医疗费较高人员、核查重复享受医保待遇等其他医保违规欺诈行为六大方面。联合开展此次专项行动的部门包括市人社局、公安局、卫生局、财政局、市场监管局、物价局。

此次公布的受罚信息显示，有6家机构取消医保服务协议、17家暂停医保服务协议、30家通报批评并责令整改。

令人意外的是，在本次受处罚名单中，北京同仁堂浙江医药[5.05%资金研报]有限公司杭州中医门诊部、浙江天天好大药房和浙江国药大药房有限公司等多家知名企业也出现在其中。

其中，国药控股股份有限公司旗下浙江国药大药房有限公司共有四家连锁店受罚，益乐连锁店、转塘连锁店和留下店被暂停医保服务协议。浙江国药大药房有限公司(东山药店有限公司)被通报批评并责令整改，这家药房曾受评“杭州市诚信药店”称号

对此，中国经济网记者致电国药杭州药房有限公司，对方向中国经济网记者证实，被查药房确为旗下公司。

同仁堂方面则表示，涉事的北京同仁堂浙江医药有限公司杭州中医门诊部确为旗下公司，但同仁堂对相关部门的决定存在异议，目前正处于申诉阶段。

据了解，杭州市相关部门本次一共对全市745家医保两定机构进行了普查，并通过违规性质恶劣程度、严重程度及违规金额数量大小来界定处罚方式。因为情节严重，很多医疗机构因为此次调查被取消医保服务协议。

杭州开展的医保诈骗调查行动并非孤例，整个浙江省都在部署这一调查。而今年以来，云南省、广东厦门、河北秦皇岛等地都曾开展类似调查。

药店骗保遭遇监管难题

为何医保欺诈屡禁不止，即便是管理相对规范的大型连锁药店也连连中招呢?

对此，业内人士分析认为，屡禁不止是因为利用医保套现的病人，到赚取差价的药贩子，再到不受药品集中招标机制制约的民营医疗机构，存在着有利可图的三方。虽然在本人年度医保限额之外，借看病之名超额配药再提价出卖行为实质上是以欺诈的手段骗取国家医保基金，社会危害性大，一旦达到认定数额即构成诈骗罪。但由于一些骗保行为大都比较零散，达不到够罪标准，有时又因证据不够难以认定，因此在实际操作中要以诈骗罪认定较难。

医保欺诈的猖獗也在于其操作的隐蔽性。“利用自己医保卡从医院低价配得药品或从其他持有医保卡的病友处低价购买药品，然后加价销售给另一部分犯罪嫌疑人，后者再通过外地医药公司以“走票”形式将上述药品流回有关医院。“这样的作案手段非常隐蔽，很难被发现。”

在医保基金不断“失血”的过程中，药贩子是参与“变现”的重要一环，但这仅是利益链的冰山一角。在查处的医保诈骗案中，存在医务工作人员共同作案的迹象。

涉案的医疗机构中，以三甲医院居多。因为医保费用的配置向三甲医院倾斜，这些医院的实际配药额度更高。在各地已曝光的医保套现案中，医疗系统内部的“黑手”亦频频现身，其中一些还是医院高层。

就目前而言，医院套现医保资金的现象较为普遍，加之院方与医保中心之间存在利益关系，很难禁绝此类问题。不过，药店骗保的现象也时有发生，且存在一定的监管难题。

比如，药店出售生活用品、变身便利店的现象背后，也是一条延伸的利益链。参保人在这些药店内可购买化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾等各类物品，医保卡变成了“购物卡”。

在2013年十二届全国人大一次会议上人社部副部长胡晓义曾表示：我们要以支付方式的改革为抓手，推进第三方监管。实际上这个监管路径已经在发挥重要的作用。在这个方面我们也采取了很多的技术手段，和卫生部门一起配合，把医保的信息管理网络一直连到各个地方的服务医院，使每一次的诊疗、每一个处方都能够在计算机上、在这个网络上运行，得到实时的监控，这个不仅有利于基金的安全，也有利于促进医院加强内部的管理。

不过，胡晓义也承认：“对于药店(监管)还是一个薄弱的环节，因为药店更加零散，医疗保险定点的药店有17万多家，而且很多都是小药店，要实现全面的联网监控难度比较大，但是要加大这方面的举措”。

对于这一状况，上述业内人士建言：“目前要缓解药店骗保问题，一方面，相关部门要加强联网监控工作，提高惩罚力度。另一方面，还要各大药店基于自己的信誉出发，做好规范管理，做好医保自查工作”。