鼻窦炎 常用治疗措施无效？

美国医疗协会杂志发表的一篇文章提示，目前采用的治疗鼻窦炎的治疗措施是无效的。鼻窦炎的诊断与治疗往往没有充分的临床信息保障,因为来自对临床患者进行的微生物病因学研究非常有限。在致病菌不清的情况下,英国与美国约9成的鼻窦炎患者应用抗生素治疗,这种过度治疗导致抗生素的大量使用,并对抗生素耐受产生了深远的影响。类固醇类药物也应用于急性鼻窦炎的治疗,但针对其有效性的研究同样非常有限。

　　对此, 英国南安普顿大学的课题组进行了一项双盲、随机、安慰剂对照试验,以确定阿莫西林与布地奈德的疗效。240名非复发性鼻窦炎患者入选了该试验,并在2001年11月～2005年11月的试验期间接受治疗。患者被随机分配进入以下4组之一：

　　1. 抗生素与鼻类固醇组(阿莫西林500 mg,每日3次,疗程7天; 布地奈德,每个鼻孔200μg,每日1次,疗程10天)。

　　2. 抗生素安慰剂与鼻类固醇组。

　　3. 抗生素与鼻类固醇安慰剂组。

　　4. 抗生素安慰剂与类固醇安慰剂组。

　　研究结果如下:

　　——29%接受阿莫西林治疗的患者症状持续超过10天。

　　——36%未接受阿莫西林治疗的患者症状持续超过10天。

　　——31.4%接受布地奈德治疗的患者症状持续超过10天。

　　——31.4%未接受布地奈德治疗的患者症状持续超过10天。

　　最终的研究结果表明, 对于伴有急性细菌性鼻窦炎典型特征的患者,目前的常用治疗措施(抗生素与类固醇药物单独或联合应用)对鼻窦炎症状的严重程度、持续时间以及病情的自然过程均无明显影响。类固醇药物对于症状较轻的患者可能有效。

　　点评

　　评价某种疾病的治疗方案是否有效显然不能仅参照个别研究的结论。上述研究虽然采用的双盲、随机、安慰剂对照研究，符合循证医学的Ib类研究证据，但是并不能因此就下结论。更有说服力的是Ia类证据，即对多项随机对照研究的meta分析。

　　对于急性细菌性鼻窦炎，目前缺乏meta分析鼻腔局部用类固醇的疗效，但是已经发表了多项随机、双盲、安慰剂对照研究。例如2005年的一项随机、双盲、对照研究比较了鼻用类固醇糠酸莫米松（200μg，每天两次）单独应用治疗急性鼻窦炎，在症状计分的改善方面明显优于单独使用阿莫西林和安慰剂。糠酸莫米松（200μg，每天一次）的疗效也显著优于安慰剂，与单独使用阿莫西林无明显差异。在1997年的一项随机、安慰剂对照研究中，鼻用布地奈德作为阿莫西林-克拉维酸钾治疗儿童急性鼻窦炎的辅助治疗，两周后咳嗽和鼻分泌物两项症状的改善明显优于安慰剂，3周后两组疗效相似。在更早的1993年一项多中心研究中观察了鼻用氟尼缩松作为阿莫西林-克拉维酸钾治疗急性或慢性鼻窦炎的辅助治疗的效果，3周后总体疗效评估计分明显优于未使用鼻用氟尼缩松组。

　　由此可见，鼻用类固醇单独使用或者作为抗生素的辅助治疗效果是确定的。

　　而按照目前国际上公认的急性鼻窦炎病程以4周为限的标准，该课题组的研究只是根据各治疗组有相似比例的患者的症状超过了10天得出结论，并不符合急性鼻窦炎的4周病程分界，正如上面提到的其他几项研究，鼻用类固醇的疗效在2～3周时超过安慰剂组。另外，通过影像学和上颌窦穿刺评估青霉素或者阿莫西林与对照组相比在治疗急性上颌窦的疗效方面，目前的证据还不充分，这可能与目前在国际上普遍存在的抗生素耐药有关。但是也确有一些研究证实是有效的，另外新合成的非青霉素类抗生素与阿莫西林相比并未提高疗效。

　　因此在进行更多的随机、双盲、安慰剂对照研究的同时，还是推荐使用青霉素或者阿莫西林7～14天。

　　首都医科大学附属同仁医院鼻科 王向东