新领域：介入肺脏病学

■学科展望　　20世纪90年代，人类医学进入了介入微创时代，国内外多种学科的介入微创技术均得到飞速发展。虽然呼吸系统介入技术发展相对缓慢，但近10年来，随着“介入性肺脏病学技术”的不断发展，呼吸系统许多疑难危重疾病的诊断和救治率亦得到明显提高。 
  
 
第四军医大学第二附属医院呼吸内科教授 金发光 
 
　　相对于“介入心脏病学”来讲，人们对介入肺脏病学要陌生很多，这主要是由于“介入性肺脏病学”无论是起步、发展还是普及的程度，均滞后于“介入心脏病学”。追溯其历史，真正将呼吸系统的介入诊断和治疗技术作为一门科学来加以定义和研究也不过10余年时间。2001年，美国宾夕法尼亚医学中心的学者在《新英格兰医学》杂志上将“介入肺脏病学”定义为：肺脏病学的一个新领域，它着重将先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用到从气管、支气管狭窄至恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的诊治。

　　这组技术主要包括两部分，一部分为经气道内窥镜介入技术，称为介入性气道内窥镜技术；另一部分为通过内科胸腔镜进行的诊断治疗技术。随着介入肺脏病学的不断发展，其诊治范围和相关技术还在不断扩大和发展，像近年来开展的经皮介入对肺部肿瘤进行射频消融、放射性离子植入等新技术均应归入介入肺脏病学内容之中。

　　解决肺周边病变的诊断难题

　　肺周边病变在胸部影像学上主要表现为肺外周结节、肿块或小片状浸润病变。肺外周病变包括许多不同性质的病变，尽管病变性质各异，但其影像学表现有颇多相似之处，有些甚至相同，难辨彼此，很易造成误诊或漏诊而延误治疗。

　　针对肺外周病变诊断较难的问题，我院呼吸内科和第三军医大学第二附属医院全军呼吸内科研究所同仁组成的课题组人员进行了系列研究，根据肺外周病变的大小、部位不同，分别采取不同介入方法进行诊断。对89例肺外周病变进行诊断的合计诊断率为94.4%。

　　其主要优点：超细支气管镜可到达6~8级细支气管，易发现位于细小支气管内病灶，以便在直视下进行活检和刷检。超细支气管镜在X线或CT引导下可准确到达外周病灶，同时因其灵活度大可进行多点活检。经皮肺穿刺活检所取得标本为组织学检查而非细胞学检查。三种方法可互相结合，弥补不足。

　　中心气道狭窄不再放弃治疗

　　中心气道狭窄系指气管、隆突、左右支气管及中间段支气管的狭窄，它是气道本身病变阻塞管腔或气道外病变压迫管腔所造成。对于中心气道狭窄以往大多采用手术治疗，但有大部分病人已失去手术时机，临床上只能放弃治疗。

　　近10余年来，随着“介入肺脏病学技术”的开展，为气道狭窄的治疗提供了新的有效方法，也为患者带来了新生和希望。但是，目前经支气管镜介导保持气道开放的技术和方法很多，有微波热凝、高频电灼、氩等离子体凝固等，如此繁多的技术方法在实际工作中如何选择，成为呼吸科临床医师研究的焦点。

　　近年来，我们在引进国外技术的基础上，结合国内实际情况，将该技术进行了细致分类，如经支气管镜微波治疗，主要用于较小的气管、支气管良恶性肿瘤和肉芽病变（R<1cm）；经支气管镜电刀治疗，主要用于形成肿物的气管、支气管良恶性肿瘤和各种肉芽肿病变；经支气管镜激光治疗，主要用于基底部较大，管腔堵塞严重或微波、电刀治疗效果不佳需紧急处理的气管、支气管良恶性肿瘤和各种肉芽病变等。在此基础上，我们对286名确诊的中心气道狭窄患者，根据病因和病情轻重的不同，在积极治疗原发病的同时，经多种介入肺脏病学技术综合治疗，结果总有效率达89.8%。

　　呼吸衰竭气管插管不再难

　　各种原因造成严重呼吸衰竭患者救治时大多需要气管插管和人工机械通气，能否保证快速建立人工气道并保持气道通畅是救治的关键。以往大多采用经喉镜气管插管，但因其损伤大，病人难以耐受。

　　近年来利用支气管镜引导气管插管是快速建立人工气道和保证病人安全的一种新技术。我科应用支气管镜引导气管插管300余例，成功率高达96.6%。其优越性体现在：简便、迅速、准确，可赢得抢救时间，对清醒和昏迷患者均能顺利进行。镜下可直视咽、喉、声门、气管和隆突，可避免咽喉、声门和气管的机械性创伤。镜下可快速吸引并灌洗呼吸道分泌物，能保持呼吸道通畅，预防和减少窒息、心跳呼吸骤停等严重并发症。

　　另外，呼吸衰竭患者因呼吸道分泌物增多和排痰能力减退，极易发生呼吸道阻塞而加重呼吸衰竭。及时清理呼吸道分泌物，保持气道开放是救治危重呼吸衰竭患者的一项重要措施。应用支气管镜吸引、冲洗呼吸道分泌物，保持气道开放是近年来用于治疗危重呼吸衰竭的一种新方法。经过对400余名危重呼吸衰竭患者的治疗，我们认为对于危重呼吸衰竭患者，如果呼吸道合并感染，气道分泌物增多不易自行咳出或合并肺不张时，应及时给予纤支镜消除分泌物及灌洗，有利用迅速解除气道梗阻，改善呼吸，提高救治成功率。

　　改善气管结核96%的误诊率

　　气管、支气管结核是由于结核杆菌侵袭气管、支气管黏膜、黏膜下层或进一步深入破坏肌层及软骨，最终瘢痕愈合导致支气管狭窄或完全闭塞的一种疾病，是肺结核的一种特殊类型。由于其临床表现及胸部影像学极不典型，误诊率可高达96%。另外，此类病人经常规抗结核治疗往往不能完全治愈，很多病人因治疗不力而发展到支气管破坏至不可逆阶段，最终形成气管、支气管狭窄或完全闭塞，远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损等。因而尽早诊断，减少误诊误治，寻求合理有效的治疗方法成为呼吸内科临床急需解决的难题。

　　支气管镜介入诊断技术是气管、支气管结核最可靠和最准确的诊断方法。按支气管镜常规检查，依次观察气管、隆突及各支气管，对肺内有阴影和包块的患者按部位用超细支气管镜检查到6～8级细支气管，全部病例均在可疑部位活检和刷检涂片，做组织学、细胞学和细菌学检查。

　　气管、支气管结核因其发生于气管、支气管内，易造成气管支气管黏膜、黏膜下层、甚至肌层和软骨的破坏，所以单纯的化学药物治疗，很难达到理想效果。经支气管镜局部介入治疗技术，经支气管镜进行局部病变黏膜下多点注射药物，局部毁损术和高压球囊扩张术等方法进行综合治疗，有效率高达94.7%，和普通方法比较，明显提高了治愈率和减少了肺损害，同时在治疗和随访期间未发生严重并发症。

　　协助顽固咯血患者查找病因

　　咯血是呼吸系统常见的急危重症之一，大咯血常可危及生命。其病因多，病种复杂，有部分患者通过影像学和其他实验室检查均不易明确诊断。支气管镜介入诊断咯血技术已成为咯血患者诊断的重要手段。1998年以来，我们对562名顽固性咯血诊断不明的咯血患者进行了支气管镜介入诊断技术，结果共诊断514例，诊断率为91.5%。

　　在治疗方面，咯血可见于炎症、结核、肿瘤、支气管扩张等疾病。大部分咯血患者经内科药物止血、介入栓塞、原发病治疗或外科手术均能达到理想的治疗目的。但临床上仍有部分咯血病人经内科多种方法和介入栓塞均无效，又因原发病较重不能耐受外科手术，表现为长期顽固性咯血而危及生命。我们自1998年以来，采用支气管镜介入治疗咯血技术治疗长期顽固性咯血病人106名，取得了满意疗效，有效率达93.4%。

　　当然，“介入肺脏病学”毕竟是一门新兴技术，尚未在国内普及，缺乏统一操作常规，而且因设备和资金有限，目前还有许多相关新技术有待开展，如荧光支气管镜技术、气道内超声技术以及内科肺减容术等，这些需要我们进一步努力。

　　（朱立明整理）