微创神经外科 由保护结构到保护功能

□本报记者 王 丹 王雪飞□ 
 
　　如果说微创外科是20世纪外科的升华，那么在世纪之交建立起来的融合了神经导航、神经内镜、术中神经功能监测、术中造影等微创神经外科技术的平台则标志着神经外科学迈向新的高峰。神经外科手术从传统的外科切除向保护脑结构和保护神经功能飞跃。

　　首都医科大学附属北京天坛医院神经外科系主任赵继宗教授在国内首先建立起微创神经外科平台，主编了我国第一部《微创神经外科学》。近日，由他带领的团队凭借“微创神经外科技术平台建立及术中神经功能保护研究”获得了2007年中华医学会科技进步奖一等奖。

　　微创神经外科是技术更是理念

　　“微创神经外科学的理念核心是在手术中最大限度保护、恢复脑神经功能的前提下，最大限度地为病人解除病痛。片面地认为小切口或在手术中应用了某个手术器械就是微创，是对微创神经外科学理念的曲解。”赵继宗说。

　　20世纪前半叶，神经外科医生只能根据病人神经功能缺损情况进行解剖学定位诊断。当时，损伤大、风险大、术后并发症严重的开颅探查，成为明确诊断的唯一选择。20世纪50年代后，随着CT、MRI技术的相继出现，使颅内病变清晰可见。以手术显微镜为核心的一系列显微手术器械成功研制，使神经外科得以进入显微神经外科阶段。20世纪90年代出现的正电子断层扫描技术、功能磁共振、三维脑血管造影和脑磁图，已经能够将肢体运动和语言等重要的脑功能定位以图像形式直接显现出来，为手术中避免神经功能损害提供了可靠的影像学保障。由此，神经外科进入了微创神经外科时代。

　　“我们曾为一位40多岁的患者做手术，考虑到患者是位中年女性，我们特别把刀口选择在头发里。3个月后这位女士来复查，恢复得非常好，但她说刀口处头发好像比其他地方少。”赵继宗感慨地说，现在病人对手术的要求不仅局限于治病，还讲究术后的生活质量甚至美观。因此，作为一名神经外科医生，手术中不仅要注重解剖结构的保护，还要考虑到神经功能的保护，甚至还要考虑病人术后的容貌。

　　手术死亡率下降11个百分点

　　赵继宗说，所谓微创神经外科技术平台，就是运用微骨窗入路、神经导航、神经内镜、术中神经功能、血管功能监测、术中造影等先进技术，在脑子里实现病灶“GPS定位”。

　　“比如，治疗听神经瘤，面神经可能会受到影响，但应用术中神经功能监测系统，一旦触碰到面神经，仪器会马上报警，从而减少了术后并发症。”赵继宗特别强调，微骨窗入路是微创外科的标志。这种直径仅有2.5厘米的开颅方式对颅内病变的定位要像钥匙孔一样精确。个体化设计的手术通道直抵脑内病变区域，既减少了手术创伤，降低了患者的术后感染率和出血量，也缩短住院时间，降低了手术费用。

　　近10年来，赵继宗教授率领研究小组共完成各类微创手术2000余例，为国际最大组。其中，完成微骨窗入路微创手术809例，神经导航手术665例，内镜辅助下微创手术89例，使同期平均住院天数由过去的14.63天降至10.46天。“十五”期间，他们向135家医院推广脑出血微创规范化外科治疗技术，使手术死亡率从30%降至19.3%，人均医疗费下降7981元。

　　彩色超声引入手术

　　赵继宗说，通过微创手术技术，减少常规手术后的并发症，降低过高的医药费，并避免严重并发症给病人生理、心理和经济上造成的巨大负担，是当前医疗工作面临的重要课题。

　　脑漂移是神经外科导航中最重要的问题。尽管CT、MRI在术前进行病灶定位检查，但在手术中由于脑脊液丢失，脑组织“塌”了。脑室位置的改变使得医生不得不在手术中重新寻找病灶，损伤其他正常脑组织在所难免。

　　该课题组在总结150例神经导航手术的基础上，提出神经导航影像漂移分为系统性漂移及结构性漂移。其中，系统性漂移是由于参考环连接支架、头架的松动移位或定位标记移位造成影像漂移。课题组通过自创的“四点再注册法”解决了这一问题，即开颅暴露颅骨后先以微钻在骨窗范围外钻4处标记，进行精确定位点注册。

　　赵继宗还将彩色超声引入手术，一方面可以证实脑肿瘤切除程度，而且可以通过超声发现脑动、静脉畸形。这类手术的常规做法一般要先进行脑血管造影，不仅价格昂贵，而且危险性大，对于急诊病人来说，会延误最佳手术时机，而术中超声仅花费两三百元就可以解决这一问题。