多点开花的耳鼻咽喉头颈外科

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会主任委员 韩德民 

 
　　韩德民 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会主任委员、世界华人耳鼻咽喉头颈外科协会会长、北京市耳鼻咽喉科研究所所长、北京同仁医院院长、教授。获国家科技进步奖、何梁何利基金科学与技术进步奖、有突出贡献专家等多项荣誉。  
 
　　■高端视角 

　　随着三级临床学科的发展和成熟，借助于新科技、新理念和新学术思想的不断推动, 耳鼻咽喉头颈外科有了突飞猛进的发展，临床研究方兴未艾，相关基础研究也有了长足进步。鼻内镜外科技术得到了迅速普及，微创外科的功能性理念在这里得到淋漓尽致的发挥；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究越来越成为学科发展的亮点；新的生物工程技术使电子耳蜗不断推陈出新，更多的听残儿童回到了有声世界；生物-心理-社会医学模式的转变丰富和发展了学科发展内涵，综合治疗后的生活质量考量着头颈肿瘤外科的技术水准……

　　耳鼻咽喉头颈外科作为古老而有活力的临床学科，近年来的发展令人备受鼓舞，归纳起来主要有以下几点。

　　1.新的科技手段推动临床的不断创新和相关基础领域向前发展。如鼻内镜外科技术的不断完善与发展，把鼻科学诊疗及研究水准带到前所未有的高度，推动了鼻腔、鼻窦及鼻颅底解剖和影像的相应发展；广泛应用多导人工电子耳蜗和建立术后听力康复体系，使许多听力障碍的儿童回到了有声世界。

　　2.新的生活方式和社会结构的变化使疾病发生率改变，一些原来没有深入研究的疾病得到重视。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发病率一直呈上升趋势，多数临床学科已经认识到它是引起多种疾病的源头，正在从不同角度深入阐述其发病机制以及探讨新的治疗方法。

　　3.多学科交叉协作，相互渗透，取长补短，许多外科禁区被不断突破。如和神经外科合作，某些侵犯前、中颅窝底的病变可以得到根治；和胸外科合作，一些低位的颈段食道癌可以保留喉功能和进行规范的颈部淋巴结清扫。

　　4.微创功能性外科理念在实践中不断丰富和发展。无论是鼻内镜外科技术还是根治性头颈肿瘤手术，大刀阔斧的粗放式切除已经逐渐让位于以功能保全为目的的微创功能性外科，即强调术中结构保护，术后功能保全和康复。

　　可以预见，这种发展态势在未来的十年还将延续，并随着生物-心理-社会医学模式的不断完善而发展，注重生活质量的功能性外科的内涵会更加丰富，也会带给我们更多的惊喜。

　　20世纪后期，随着世界新技术革命浪潮的出现，分子生物学、生物化学、电子技术和计算机技术有了突飞猛进的发展。这些先进技术在医学中的广泛应用，推动了耳鼻咽喉科学的发展，使其在基础研究和临床实践中获得了巨大进步。

　　耳科学亮点 耳聋致病基因研究

　　在耳科学领域，重点发展耳聋基因诊断与治疗、探讨听觉障碍的发病机制、开展微创耳外科技术，推动人工听觉诊治和康复水平的全面发展。目前认为基因治疗是感音神经聋最有希望的治疗方法之一，内耳基因治疗正从试验可行性研究转向内耳安全导入的探索上。快速发展的分子遗传学研究手段，使分子遗传学家在破译听觉耳聋基因及听觉功能的研究方面取得了突破性的进展。对药物中毒性聋研究表明，氨基甙类抗生素在体内与铁结合形成复合物产生过氧化物及自由基，从而损害细胞，增加了对氨基甙类抗生素中毒性聋机制的新认识。

　　临床上,有选择性地应用内镜辅助中耳手术，可以看清显微镜下不容易观察到的部位，对于隐匿病变处理非常重要。内镜辅助下激光镫骨手术已使镫骨外科步入微创手术时代。影像导航技术用于复杂颞骨手术，可以精确定位，减少盲目性。植入式人工中耳起步较早，保留了听骨链的完整性，可显著改善高频感音神经性听力损失患者的症状，提高言语识别率。人工耳蜗植入手术适应证不断扩大，如植入年龄上下限明显拓宽，让更多极重度感音神经性聋患者有机会重获听力。

　　此外，内耳疾病的免疫学基础、细胞疗法与新的给药方式等方面的研究也有很大进展。

　　鼻科学热点 外科微创技术

　　在鼻科学领域，随着对上呼吸道免疫学、病理生理学以及临床解剖学等方面的研究不断深入，推动了鼻科学的基础和临床研究。在临床方面，CT和磁共振（MRI）等影像技术使鼻腔鼻窦疾病影像诊断豁然开朗，光导纤维技术和光学内镜技术成为鼻微创外科的核心技术。鼻内镜技术的产生、发展和日益普及成熟，以及鼻微创外科体系的不断发展，配合围手术期的综合治疗，使传统上主要采用药物治疗的慢性鼻窦炎和鼻息肉等炎性疾病的治愈率明显提高，并且延伸到鼻腔鼻窦个别早期局限的恶性肿瘤、鼻眼相关疾病、鼻颅底和侧颅底相关疾病的治疗。鼻微创外科技术的开拓和发展，使成千上万患者受益，成为鼻科学在20世纪发展的里程碑。

　　基础研究方面，现代免疫学的发展使得对鼻疾病免疫机制的认识大大向前推进。1911年，使用花粉浸液皮下注射治疗花粉症首次取得成功，此后随着变应原（过敏原）提纯技术的不断发展，如今商品化的标准化过敏原疫苗已经广泛应用于临床治疗过敏性鼻炎和哮喘等过敏性疾病。此外，各种抗生素的发明有效地预防和控制了鼻腔和鼻窦的急性炎症和严重并发症，新型喷鼻激素和抗组胺药等使变态反应性疾病得到有效控制。

　　咽喉科学看点 睡眠呼吸障碍

　　在咽喉科学领域，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种严重危害人类健康的睡眠呼吸障碍疾病。正常情况下，气体依次通过鼻腔、咽腔、喉腔通道而进入气管、肺。由于各种原因这个通道发生狭窄，吸入的气流在上气道受阻形成旋涡，冲击上气道软组织产生震动而发出的声音，甚至出现呼吸停止。外界的氧气不能进入肺，出现缺氧的情况。为了使这个对人体健康有损害的过程停止下来，出现使上呼吸道肌肉张力增强，塌陷部位重新开放的微觉醒。由于上呼吸道的病因没有去除，这个过程又再次出现，使得持续性睡眠被反复的微觉醒打乱，得不到良好的休息,也造成很多打呼噜的病人夜间血压升高，调节人体功能的重要激素分泌失调。目前，确诊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的金标准是整夜睡眠呼吸监测。一旦确诊，就应该积极治疗。儿童的打呼噜主要是鼻腔后面的腺样体肥大和扁桃体肥大造成的，手术切除后疗效非常好。而成年人的治疗则比较复杂，可有无创呼吸机保守治疗，也可针对阻塞的部位联合手术治疗。手术和呼吸机各有优缺点，但目前临床还没用任何药物治疗打呼噜。此外，也可以采用减肥，避免睡觉前喝酒、服用安眠药，侧卧睡觉等方法治疗。

　　头颈科学重点 肿瘤综合治疗

　　在头颈肿瘤学领域的基础研究方面，多数研究者认为肿瘤发生发展是一个多阶段、多因素促进的过程，若干个易感基因群与环境因素参与其癌变病理过程。这一过程在最初是可逆的，当致癌因素持续存在、突变的易感基因达到一定数量时，癌前病变细胞终究会发展成为癌细胞。众多头颈部恶性肿瘤新疗法中最受关注的是基因治疗。头颈肿瘤的基因治疗也正从实验室研究向临床应用阶段过渡。基因置换修复、免疫调节、基因导入及自杀基因疗法等方法的研究都得到了长足发展。随着近几年RNA干扰技术的发现和发展，基因失活治疗显现出十分喜人的前景。

　　临床应用方面，为进一步提高治愈率，合理的有计划的综合治疗被证明是行之有效的。放疗与外科手术联合运用，放疗与化疗联合或同步进行等综合治疗措施显著提高了肿瘤患者的生存率和重要器官的功能保留率，生存质量也得到改善。微创外科技术的不断完善，丰富和发展了人们传统的治疗理念。头颈微创外科技术主要集中在早期喉癌的激光切除手术，鼻颅底肿瘤及颅内肿瘤的内镜手术，甲状腺及甲状旁腺肿瘤的内镜手术等几个热点领域。近代修复重建技术的快速发展，极大地丰富了头颈修复外科的内涵，并提高了临床治疗水平。