新型ARB：靶标更清晰

这项历时6年、入选25620名患者的大型多中心临床试验汇集了40个国家、733个研究中心参与，是迄今为止全球最大规模的关于心血管保护的研究。结果显示，新型ARB替米沙坦（美卡素）对于心血管高危患者的保护作用与当前的金标准药物雷米普利相当，都可以显著地降低心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和充血性心衰的发生，并且耐受性较雷米普利更好。

　　这项研究之所以引人注意，是因为此前在众多抗高血压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）雷米普利是唯一通过大型临床试验，被证实对心血管高危人群具有保护作用的药物，并由此成为心血管保护的金标准；而以替米沙坦为代表的ARB作为目前发展势头最为迅猛的抗高血压药物，此番与雷米普利“头对头”的比较将用循证医学数据证实，是否会有另一个心血管保护“明星”诞生。而最终PK的结果则正如加拿大麦克马斯特大学优素福教授所说：“替米沙坦可以安全有效地替代雷米普利，因此我们有了一个针对高危患者的有效且耐受性更佳的全新治疗方案。”

　　靶标之一 心血管保护

　　近年来，抗高血压药物的心血管保护作用越来越受到重视。对心血管疾病患者而言，提供心血管保护作用可以预防心血管事件从而降低心血管发病和死亡率。心血管疾病包括冠心病、高血压、脑血管疾病、外周血管疾病等，是目前全球最主要的死因之一，每年导致1750万人死亡，预计到2020年死亡人数将达2500万人；同时它也是致残的主因，预计到2020年将成为全球最大的致残病因。正因为如此，医学界对心血管保护的研究总是给予高度关注。

　　而奠定雷米普利在心血管保护中金标准地位的就是一项名为HOPE的大型国际多中心临床研究。2000年发表的HOPE研究显示，接受雷米普利治疗的患者心血管风险比安慰剂组降低约20%，这意味着在高危患者中可以预防1/5的严重心血管事件。由于有着良好的二级预防效果，当时就有专家将雷米普利在心血管保护中适用人群的广泛性与世纪老药阿司匹林相提并论。之后的市场表现似乎也在佐证这一说法，如在北美雷米普利就占据了60％的ACEI药物市场。

　　如今，ONTARGET研究证实替米沙坦也可以同样达到预防1/5严重心血管事件的心血管保护效果，已有专家预言其可能会成为又一个“阿司匹林式”的心血管保护药物。毋庸置疑，作为ARB的代表，替米沙坦经过循证医学验证的心血管保护作用将把ARB的临床应用推上一个新台阶，尽管ARB只是五大类抗高血压药中最新一员，其在国内上市至今不过10年。

　　ACEI与ARB的作用机制都是调节RAS（肾素－血管紧张素系统），但其具体作用靶点并不一样。作为体内重要的激素调节系统，RAS对于正常的心血管系统发育、维持心血管功能稳态、电解质和体液平衡以及血压调节起着重要的作用。人们不禁猜想，如果把两者合用，双重阻断RAS比单一阻断是否能对心血管高危人群提供更好的保护呢？ONTARGET研究也给出了明确答案：雷米普利与替米沙坦联合应用对于该人群并无额外的保护益处，这意味着对于入选ONTARGET研究的患者来说不宜采用这一联合用药方案，具体原因还不清楚。但这并不意味着两者的联用被宣判了“死刑”，对心衰、糖尿病肾病等特定人群而言，两者联用还是有一定价值的。

　　靶标之二 耐受性更好

　　尽管雷米普利一直是抗高血压药物心血管保护作用的金标准，但却有相当比例的患者因为咳嗽、血管神经性水肿等不能耐受ACEI。特别是ACEI引起的咳嗽比例较高（约20％），且很难预测，也很难治疗，而且在东方人的发生率更高，有统计显示中国女性发生率高达50%，由此经常导致临床误诊。ACEI的这个不良反应始终是个难以突破的屏障，如何寻求等效但耐受性更好的治疗策略对这部分人来说至关重要。

　　看来，替米沙坦似乎就是这样的新选择。尽管ONTARGET研究已经排除了ACEI不耐受的患者，但是雷米普利治疗组仍有360名患者因为发生咳嗽而停止治疗，而替米沙坦组为93名。雷米普利组有25名因血管神经性水肿停止治疗，替米沙坦组为10名，因此替米沙坦的耐受性比雷米普利好，依从性更高。

　　此前，在不少医生眼里，ARB其实就是“不咳嗽的ACEI”，只在病人无法耐受ACEI的副作用后才选择的二线治疗药物。事实上，从ONTARGET研究的数据可以看出，替米沙坦并非“不咳嗽的雷米普利”那么简单。正如专家所言，由于两者在心血管保护中具备了相同的地位，在临床决策中完全可以等效考虑，具体用药时则应以大型临床研究为循证依据，综合考虑治疗获益与潜在不良事件风险。特别是对于心血管高危患者而言，在现有治疗方案中，以替米沙坦为基础的治疗应被优先考虑。

　　（本报记者罗  刚整理）