亲属活体移植与新型生物制剂

复旦大学附属中山医院泌尿外科副主任医师 戎瑞明 
  
　　笔者日前参加了在香港举行的亚太器官移植协作研讨会，来自美国、加拿大、澳大利亚等器官移植大国的著名学者与中国香港、台湾及大陆地区的中青年器官移植专家就目前临床肾移植领域的研究热点进行了面对面的讨论。具体的热点问题有以下几个。

　　排斥反应

　　以往认为急性排斥反应主要是细胞性排斥反应，与T淋巴细胞密切相关；但现在认为由B淋巴细胞介导的体液性排斥反应也可能参与其中，特别是C4d阳性对体液性排斥反应的存在具有明确的诊断意义，其分布部位、密度与排斥反应的严重程度、预后密切相关。关于细胞性排斥反应，以往主要通过移植肾内炎症细胞浸润的情况判断其严重程度，现在通过对浸润细胞的分型发现浸润细胞的类型可能对判断预后更有意义，比如移植肾穿刺活检标本中CD138+淋巴细胞及肥大细胞增多均预示移植物丢失危险增加。
　　不含钙调素抑制剂(CNI)的免疫抑制方案

　　CNI的出现是器官移植史上最具革命性的一页。但是CNI的长期使用也会对移植肾产生毒性作用，导致肾纤维化和慢性移植肾失功。有研究显示移植后期撤除CNI而以吗替麦考酚酯（骁悉）维持取得较好的移植物生存率。而更多研究显示用西罗莫司（雷帕霉素）替代CNI作为移植后期免疫抑制方案有保护移植肾的作用。但同时这类方案也存在急性排斥反应增多、蛋白尿、高血脂、重症感染等其他问题，因此掌握切换指征和时机是获得成功的关键。

　　新型生物制剂的应用

　　单克隆抗体对于排斥反应的治疗和免疫耐受的诱导具有非常重要的作用。目前已经有多种单抗应用于临床，如CD52 和CD20单克隆抗体，它们对抗体介导的排斥、高敏受者的处理、移植后相关血管炎均有良好疗效。另外，许多研究致力于以人源化单抗替代动物源化单抗，能减少不良反应并增加疗效。一些针对淋巴细胞活化的免疫调节因子如TIM-1、CD28、CD40等的单抗也将问世。

　　移植后特殊病原菌感染

　　移植后一些特殊的病原菌如卡氏肺孢虫、多瘤病毒、巨细胞病毒感染率大大增加且可能影响移植肾功能及存活并成为移植患者生存率降低的主要原因。对高危患者的主动预防干预、感染者的早期诊断和积极有效的治疗是提高人、肾存活率非常重要的环节，也是临床研究的重点，近年来已经取得了一些令人鼓舞的成果。

　　亲属活体供肾移植

　　我国有150万尿毒症患者，肾移植是提高生活质量及获得长期存活的最好选择，然而供肾的严重短缺是我们面临的最大问题。在欧美等发达国家，活体供肾移植已占移植总数的50％以上，而我国在过去十年这一比例仅为2%～4%。随着相关法律法规的健全，在过去的一年中我国亲属活体供肾移植取得了飞跃发展，数量规模在世界上已仅次于美国，在这样的形势下如何健全供受体的选择、提高移植的质量、保障供体的安全、建立完善的供受体随访体系是迫切需要解决的问题。

　　最近，我院进行了第100例亲属活体供肾移植手术，创下了上海市亲属活体供肾移植之最。从1982年起复旦大学附属中山医院开展首例亲属活体供肾移植后，通过大量研究和实践，我们逐步改进了临床技术（比如2004年成功开展的手助腹腔镜供肾切取术、2005年开展的小切口活体供肾切取术等），使对供体的创伤进一步减少，供受体平均住院天数和总住院费用进一步降低，使之成为安全的、百姓能够承受的肾移植手术。

　　我们还在国内首次推出了供体随访手册，发行了第一部活体供肾移植的科教片，使这一技术受到越来越多患者及其亲属的认同。2007年，我院完成的亲属活体供肾移植手术已超过肾移植总例数的50％，达到甚至超过了欧美发达国家的水平。相信通过我们的努力和患者的理解支持，我国亲属活体供肾移植的数量和质量还会不断提高，一定能够为更多的尿毒症患者带来灿烂的生命之光。