下肢血管中的球囊扩张

中国中医科学院西苑医院血管外科教授 庄百溪 
 
　　将球囊扩张技术用于下肢血管刚刚问世5年，明确的疗效使它在欧美等发达国家发展迅速，然而在糖尿病足患者人数众多的我国，它却有些过于“沉寂”。

　　此球囊非彼球囊

　　提起球囊扩张人们很可能会首先想到心血管系统的球囊扩张技术。的确，作为一种微创且疗效明确的治疗技术，球囊扩张技术在心血管领域早已很成熟。但这里所说的用于下肢血管的球囊扩张技术还仅仅是个“五岁”的新技术。

　　应该说两者的基本原理很类似，都是通过球囊逐渐扩张将狭窄的血管撑开，使其再通。然而，位于心血管和下肢的血管具有不同的解剖特点，因而两个技术还是有很大不同的。首先，下肢的血管走行距离更长，因而需要治疗的血管往往也长达十几甚至二十几厘米，而心血管内的球囊多为几个厘米。更长的病变对于器械提出了更高的要求，因而仅仅在五年前国外学者才刚刚研制成功这种“长长”的球囊。其次，下肢远端血管相对于心脏来说，普遍尺寸较小，在有些地方血管直径仅为1.5毫米。

　　尽管这还是个崭新的技术，但由于其主要针对人群——糖尿病足患者的不断增多，再加上疗效明确且相对微创，短短几年间它在国外的发展势头很好，目前在欧美国家已经积累了几万例病例。三年前走入我国后，已有近千位患者接受了这种治疗。

　　首选率升至七八成

　　众所周知，糖尿病足的主要病理特点就是下肢血管的堵塞，导致远端组织缺血坏死。针对糖尿病足人们曾尝试了多种治疗手段。最为普遍的是内膜下血管成形术，通过导丝导管配合在病变近段管壁上以锐性切割内膜而到达内膜与中膜间，并延此潜在腔隙向病变远端分离，直至再次突破内膜重新进入远端真腔。相对于传统的腔内成形技术，内膜下技术可避开粥样硬化或血栓累及的血管床，并将病灶部分挤压至动脉壁的另一侧，拓展出一条无粥样斑块且管壁相对光滑的新腔隙，享有“动脉壁内旁路术”的美誉。此技术能够成功实施的一个重要前提是假设血管为无侧枝的长管状结构。侧支越少，越容易延管壁到达主干远端，成功率越高。因此，位于大腿的股浅动脉及腘动脉近段是它施展的舞台，而小腿部位的病变则有些鞭长莫及。再有就是更为传统的血管搭桥手术，由于创伤大、疗效一般，目前已经逐渐被冷落。

　　根据现有资料看，球囊扩张已经作为治疗继发于髂动脉狭窄、短段股腘动脉狭窄患者静息痛、缺血性溃疡、中到重度间歇性跛行的首选治疗。髂动脉球囊扩张在糖尿病和非糖尿病患者中，4年通畅率和保肢率在血运重建后无显著差别。

　　股浅动脉球囊扩张治疗结果差异较大，但随着技术进步，近期的研究证明在长段股腘动脉病变中疗效显著。一项超过4300例的多中心研究表明，股浅动脉球囊扩张治疗4年通畅率为67%。糖尿病患者腘动脉以下病变引起的严重肢体缺血行球囊扩张是有效的保全肢体的方法。研究表明，首选球囊扩张治疗糖尿病患者伴有严重缺血性足部溃疡可取得与非糖尿病患者类似的结果。但对于膝下动脉长段闭塞病变的技术成功率有待提高，远期疗效仍有待观察。球囊扩张正在快速的替代外科手术治疗，首选球囊扩张治疗率已从20世纪90年代初期的30%～40%增加到70%～80%。

　　新技术遇到的难题

　　尽管这项技术在国外发展迅速，但在我国它却遇到了更严峻的挑战——我们的患者病情更为复杂、严重。由于不少患者就医意识淡漠或其他原因，在我国有相当一部分患者直到面临截肢风险时，才猛然想起要认真医治。德国著名学者Dirk Scheinert来我院参观时，曾感慨中国的病例太复杂太困难了。由此提醒我们，发展救治技术很重要，但更为重要和有效的是呼吁患者在病变早期积极就医。