人工膝关节置换术让患者站起来

□本报记者 王雪飞 实习记者 王 丹□ 
 
　　TKA，即“人工膝关节置换术”的英文缩写。北京大学关节病研究所所长、北大人民医院骨科教授吕厚山凭借人工膝关节置换术的临床应用及相关基础研究，荣获2007年度国家科技进步奖二等奖。

　　在我国，每年因罹患严重的骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病而导致膝关节挛缩、强直而失去站立、行走能力的患者约有200万。在人工膝关节问世之前，患者只能通过关节融合术，把关节“锁死”，以暂时缓解病情。

　　20世纪70年代末，人工膝关节置换术兴起，它造福于中国患者是在80年代中后期。1987年4月11日，从美国学习归来不久的吕厚山开展了第一例人工膝关节置换术。迄今为止，他已经独立完成TKA3700例，数量为全国之最。随访结果表明，术后优良率达92%，病人满意率达96％。

　　改写国际国内纪录

　　1987年的一个冬日，北大人民医院骨科门诊来了一对父子。他们是家住北京郊区的农民。50多岁的父亲喘着粗气，艰难地把33岁的儿子背进骨科诊室。病人患骨关节炎多年，病情恶化，最后竟不能站立。病人的双膝关节屈曲已超过80°，远大于国外文献报道的屈膝超过60°的膝关节表面置换禁忌，按说只能进行关节融合，即俗话所说“做死的”。但架不住病人要“做活的”（人工关节置换）的哀求，吕厚山决定冒险一试。吕厚山细心地操作，终于取得了双膝人工关节置换的成功。术后第7年，吕厚山专程到病人家随访，病人向他诉说了新生活带来的喜悦，他感到很欣慰。

　　吕厚山不断摸索，总结出一套成熟的屈膝超过60°手术方法体系，其关键点包括术中彻底松解，达到软组织平衡；后关节囊粘连松解及骨赘清理；二次截骨；术后残留25°以下屈膝，进行持续牵引。他不断改写国际、国内纪录，不仅在国际上首次报道一次麻醉下实施同侧髋、膝、踝3个关节同时置换术，首次改变了多发下肢畸形必须先髋后膝的传统手术顺序观点，而且设计出两代符合中国人解剖特点的国产膝关节假体及配套器械，把手术费用降低了1/3。他在国内首次报道伸直位骨性强直膝的人工全膝关节表面置换术，并积累了亚洲最大一组双膝关节同时置换术经验。他应邀登上了国际骨科学界最重要的学术会议——美国骨科年会及欧洲人工关节学会的讲台，向国际同行详细介绍了TKA的中国经验。

　　不积跬步  无以至千里

　　采访中，吕厚山把珍藏21年的宝贝拿给我们看。那是厚厚的两大本笔记。他说，这些笔记记载了他经手的每一名人工关节置换患者的详细信息：姓甚名谁、家住哪里、术前病情、手术情况、随访结果、联系电话等。

　　为什么他把这些笔记当作宝？他说，不积跬步，无以至千里。医生的临床经验是一步一个脚印积累起来的。详细地记录了他所做的每一例手术资料，特别是手术中遇到的问题和教训，认真地随访和观察，才能为不断提高创造基本的条件。

　　2000年4月21日，一位67岁的女患者突然死亡，此时距其接受TKA仅10天，还没出院。吕厚山蓦然想起，此前5个月，还发生过一位60岁的女患者术后8天不幸猝死的事件，老太太是在早晨7时许上完厕所回到病房后突然倒地死亡的。当时，大家都认为老太太死于心脏病突发。吕厚山根据原始记录认真追溯，全面分析，得出病人死于人工膝关节置换术后深静脉血栓所致肺栓塞的结论。此后，他带领研究生进行了一系列临床研究，成为在国内公开报道骨科术后沉默杀手——深静脉血栓的第一人。

　　功夫在“台下”

　　多年临床实践让吕厚山悟出： 一名成功的临床医生应当功夫在“台下”，TKA成功的关键不在于手术操作本身，而在于术前的全面检查，手术适应症的选择，围手术期预防下肢深静脉血栓，预防肺栓塞，术后镇痛与康复等。

　　一位56岁的女患者，双膝置换术后仍感到膝关节疼痛，走不了路。核磁检查显示，患者存在腰椎间盘突出和椎管狭窄。显然，患者术后双膝仍然疼痛无力是由于腰椎病变所致。年轻医生术前并未发现上述异常，原因是体检没有做到家。

　　吕厚山带领研究生进行了相关研究，发现在65岁以上、患有骨关节炎需进行TKA的患者中约有80%同时合并脊柱退行性病变。“术后感染，对于TKA更是灾难性的。”吕厚山说，患者一旦感染，细菌就会在人工关节假体表面繁衍并形成一个包膜，药物进不去，进去了也杀不死细菌，唯一的办法只能是“翻修”——取出假体先抗炎再二次置换，通常要折腾半年以上。他近些年做过近百例TKA翻修手术，“返工”的原因80%以上是感染。他总是在各种场合呼吁，尽快改变体检、书写病历者不主刀，主刀者不管体检的现状。他还提醒患者，一旦换了人工关节，就要与抗生素“交朋友”，哪怕只有一点炎症，都要去找医生进行抗炎治疗，以免因小失大。