美国颅脑损伤治疗指南解读

清华大学玉泉医院神经外科 刘伟国 
 
　　在基层医院，颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情，正确处理病人，是基层医生急需掌握的。日前，美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译，并予以解读。

　　急性硬膜外血肿的外科治疗

　　手术适应证：不管病人的GCS评分，只要急性硬膜外血肿量超过30cm3，应该行血肿清除手术。

　　血肿量少于30cm3，血肿薄于15mm，以及中线移位小于5mm的病人，同时GCS评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可以在CT系列扫描和在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。

　　手术时间：建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷（GCS评分<9），瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。

　　手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。

　　解读：

　　硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。

　　硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿，手术可能就积极一些；而位于额部血肿，手术可能就保守一些。

　　额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技术，加快血肿的吸收？

　　开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。

　　急性硬膜下血肿的外科治疗

　　手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的GCS评分，只要CT扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。

　　所有处于昏迷状态（GCS评分小于9）的急性硬膜下血肿病人，应该进行颅内压监护。

　　昏迷的（GCS评分小于9），血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的GCS评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或ICP超过20mmHg，应该手术清除血肿。

　　手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。

　　手术方法：如果急性硬膜下血肿的昏迷病人（GCS<9）具有手术指征，应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。

　　解读：

　　在这里，只要CT扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，就应该手术清除血肿，而没有关于急性硬脑膜下血肿的血肿体积超过多少cm3才手术的论述。这样做，比较符合实际情况。如果把硬膜下血肿强行按公式计算出血体积的话，与实际的出血体积相差较大。

　　该伤型病情较重，容易继发脑水肿和颅内压增高，一般考虑采用去骨瓣减压加硬膜扩大成形术。

　　外伤性脑内血肿的外科治疗

　　手术适应证：1.脑实质内的团块血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内压增高以及CT显示占位效应的病人应该手术治疗。2.GCS评分6~8的病人，CT扫描显示额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20cm3，中线移位超过5mm和/或脑池受压，以及其他部位的血肿量超过50cm3者，应该手术治疗。3.脑内血肿的病人没有显示神经损害征像，颅内压（ICP）得以控制，CT扫描没有显示占位效应，可以在密切监护下以及动态影像学观察下行非手术治疗。

　　手术时机和方法：1.局限性血肿和适应证提到的符合条件的病人，提倡应用血肿清除术。2.伤后48h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿和颅内压增高的一种选择方法。3.减压手术，包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压都是有效的治疗方法。

　　解读：

　　对于这类损伤，脑内血肿不常见。比较常见的是脑挫裂伤。而脑挫裂伤在CT扫描上的界线划定比较困难，每个人有各自的标准。因此，除了考虑脑挫裂伤的大小外，还要综合考虑临近脑池受压、中线移位和颅内压等情况，以决定是否手术。

　　减压术中，双额叶减压术比颞肌下减压术似乎更有效。

　　后颅窝血肿的外科治疗

　　手术适应证：1.病人伴有CT扫描占位效应或者神经功能障碍、减退，应该手术治疗。CT扫描的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或消失，或出现梗阻性脑积水。2.病人不伴有CT扫描占位效应以及不伴有神经功能障碍者可以在严密观察下和动态CT扫描下药物治疗。

　　手术时机：具有手术适应证的病人，应该尽早地行血肿清除术。因为，这些病人可以出现病情迅速恶化，最终导致预后不良。

　　手术方法：枕下开颅术是主要的后颅窝清除血肿的方法，因而被提倡。

　　解读：

　　国内的观点则更加积极，诊断一旦明确，即应手术清除血肿，切勿迟疑、观望。

　　目前，由于CT基本上普及到县医院，在有条件的单位，未达到手术适应证的病人是否可以在严密的监护和定期复查CT的条件下进行药物治疗？

　　凹陷性颅骨骨折的外科治疗

　　手术适应证：1.开放性（复合性）凹陷性颅骨骨折的病人，凹陷程度大于颅骨的厚度应该手术治疗，以免感染。2.开放性（复合性）凹陷性颅骨骨折的病人，如果没有硬脑膜破裂、明显的颅内血肿、凹陷骨折深度大于1cm、额窦破裂、严重的容貌损害、伤口感染、气颅或严重的伤口污染的临床或影像证据、可以非手术治疗。3.闭合性（单纯性）颅骨骨折的非手术治疗是治疗方法的一种选择。

　　手术时机：提倡早期手术，以减少感染的发生。

　　手术方法：1.推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。2.手术时不存在伤口感染情况下，原骨折片的复原是一种外科治疗的选择。3.开放性（复合性）颅骨凹陷性骨折的所有操作步骤应该使用抗生素。

　　解读：

　　关于颅骨粉碎性凹陷性骨折的治疗实际上不是个难题，真正比较难以解决的是合并鼻窦损伤、眼及面部损伤。由于现代交通事故伤频发，目前的颅脑创伤多伴有鼻窦、眼和面部损伤。因此，首先的治疗要行气管插管或气管切开，保证气道通畅；然后再行颅脑手术，去除或整复颅骨粉碎性凹陷性骨折，封闭鼻窦，修整眼眶，以及眼球手术；最后行面部手术。必要时，还要进行二次整形手术。

　　（该指南全文已取得版权，将由人民军医出版社出版中英文对照全文，希望感兴趣的读者留意。——编者注）