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美国颅脑损伤治疗指南解读

发布时间: 2020-05-09 05:47:46      来源:http://健康报网

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清华大学玉泉医院神经外科刘伟国   在基层医院,颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情,正确处理病人,是基层医生急需掌握的。日前,美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。

清华大学玉泉医院神经外科 刘伟国 
 
  在基层医院,颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情,正确处理病人,是基层医生急需掌握的。日前,美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译,并予以解读。

  急性硬膜外血肿的外科治疗

  手术适应证:不管病人的GCS评分,只要急性硬膜外血肿量超过30cm3,应该行血肿清除手术。

  血肿量少于30cm3,血肿薄于15mm,以及中线移位小于5mm的病人,同时GCS评分高于8分,没有局灶性功能缺失,可以在CT系列扫描和在神经外科中心严密观察下,非手术治疗。

  手术时间:建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷(GCS评分<9),瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。

  手术方法:没有充分数据支持哪一种手术方法。然而,开颅手术能更彻底地清除血肿。

  解读:

  硬膜外血肿是临床上常见病和多发病,治疗效果良好。

  硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿,手术可能就积极一些;而位于额部血肿,手术可能就保守一些。

  额部血肿如果没有达到开颅手术的标准,能否应用穿刺引流的技术,加快血肿的吸收?

  开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后,硬膜彻底止血,必要时应用止血纱布,或悬吊硬膜于骨瓣上,再将骨瓣还纳。

  急性硬膜下血肿的外科治疗

  手术适应证:不管急性硬膜下血肿病人的GCS评分,只要CT扫描显示血肿超过10mm厚,或中线移位超过5mm,应该手术清除血肿。

  所有处于昏迷状态(GCS评分小于9)的急性硬膜下血肿病人,应该进行颅内压监护。

  昏迷的(GCS评分小于9),血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人,如果入院时比受伤时的GCS评分下降2分或更低,和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或ICP超过20mmHg,应该手术清除血肿。

  手术时机:具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人,外科血肿清除术应该尽早进行。

  手术方法:如果急性硬膜下血肿的昏迷病人(GCS<9)具有手术指征,应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。

  解读:

  在这里,只要CT扫描显示血肿超过10mm厚,或中线移位超过5mm,就应该手术清除血肿,而没有关于急性硬脑膜下血肿的血肿体积超过多少cm3才手术的论述。这样做,比较符合实际情况。如果把硬膜下血肿强行按公式计算出血体积的话,与实际的出血体积相差较大。

  该伤型病情较重,容易继发脑水肿和颅内压增高,一般考虑采用去骨瓣减压加硬膜扩大成形术。

  外伤性脑内血肿的外科治疗

  手术适应证:1.脑实质内的团块血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内压增高以及CT显示占位效应的病人应该手术治疗。2.GCS评分6~8的病人,CT扫描显示额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20cm3,中线移位超过5mm和/或脑池受压,以及其他部位的血肿量超过50cm3者,应该手术治疗。3.脑内血肿的病人没有显示神经损害征像,颅内压(ICP)得以控制,CT扫描没有显示占位效应,可以在密切监护下以及动态影像学观察下行非手术治疗。

  手术时机和方法:1.局限性血肿和适应证提到的符合条件的病人,提倡应用血肿清除术。2.伤后48h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿和颅内压增高的一种选择方法。3.减压手术,包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压都是有效的治疗方法。

  解读:

  对于这类损伤,脑内血肿不常见。比较常见的是脑挫裂伤。而脑挫裂伤在CT扫描上的界线划定比较困难,每个人有各自的标准。因此,除了考虑脑挫裂伤的大小外,还要综合考虑临近脑池受压、中线移位和颅内压等情况,以决定是否手术。

  减压术中,双额叶减压术比颞肌下减压术似乎更有效。

  后颅窝血肿的外科治疗

  手术适应证:1.病人伴有CT扫描占位效应或者神经功能障碍、减退,应该手术治疗。CT扫描的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失,基底池受压或消失,或出现梗阻性脑积水。2.病人不伴有CT扫描占位效应以及不伴有神经功能障碍者可以在严密观察下和动态CT扫描下药物治疗。

  手术时机:具有手术适应证的病人,应该尽早地行血肿清除术。因为,这些病人可以出现病情迅速恶化,最终导致预后不良。

  手术方法:枕下开颅术是主要的后颅窝清除血肿的方法,因而被提倡。

  解读:

  国内的观点则更加积极,诊断一旦明确,即应手术清除血肿,切勿迟疑、观望。

  目前,由于CT基本上普及到县医院,在有条件的单位,未达到手术适应证的病人是否可以在严密的监护和定期复查CT的条件下进行药物治疗?

  凹陷性颅骨骨折的外科治疗

  手术适应证:1.开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折的病人,凹陷程度大于颅骨的厚度应该手术治疗,以免感染。2.开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折的病人,如果没有硬脑膜破裂、明显的颅内血肿、凹陷骨折深度大于1cm、额窦破裂、严重的容貌损害、伤口感染、气颅或严重的伤口污染的临床或影像证据、可以非手术治疗。3.闭合性(单纯性)颅骨骨折的非手术治疗是治疗方法的一种选择。

  手术时机:提倡早期手术,以减少感染的发生。

  手术方法:1.推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。2.手术时不存在伤口感染情况下,原骨折片的复原是一种外科治疗的选择。3.开放性(复合性)颅骨凹陷性骨折的所有操作步骤应该使用抗生素。

  解读:

  关于颅骨粉碎性凹陷性骨折的治疗实际上不是个难题,真正比较难以解决的是合并鼻窦损伤、眼及面部损伤。由于现代交通事故伤频发,目前的颅脑创伤多伴有鼻窦、眼和面部损伤。因此,首先的治疗要行气管插管或气管切开,保证气道通畅;然后再行颅脑手术,去除或整复颅骨粉碎性凹陷性骨折,封闭鼻窦,修整眼眶,以及眼球手术;最后行面部手术。必要时,还要进行二次整形手术。

  (该指南全文已取得版权,将由人民军医出版社出版中英文对照全文,希望感兴趣的读者留意。——编者注) 
  
 
 
(文/小编)
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