泌尿外科的他山之石

中华医学会泌尿外科分会主任委员 那彦群 
 
　　1　腔内泌尿外科 部分取代传统手术

　　腔内泌尿外科作为微创外科学中重要的组成部分，是21世纪外科发展的趋势。作为腔内泌尿外科领域中重要组成部分的腹腔镜技术在很多方面都已经取代了传统开放手术。目前腹腔镜手术已经成为肾上腺疾病外科治疗的公认首选治疗方法。腹腔镜保留肾单位切除术远期疗效与根治性手术效果相当，且具有微创优势，已成为治疗小肾癌的重要选择。腹腔镜成形手术也愈来愈受到重视，相信在不久的将来，腹腔镜肾盂成形术治疗原发或继发性肾盂输尿管连接部狭窄，将有可能取代开放手术，成为标准治疗方法。

　　2007年WCE大会上的亮点是机器人辅助腹腔镜手术，以及不断涌现的相关新技术，比如软性机器人技术。机器人手术系统与传统人工操作的腹腔镜技术不同，它具有三维成像虚拟视野，更大的手术视野，多角度自由运动的人工关节及机器手臂精确稳定的操作，可以在一个狭小的空间内进行精细操作，并使腹腔镜重建手术中的缝合结扎等操作易于进行，真可谓是高精尖技术全面武装，极大地促进了腹腔镜外科的发展。目前应用机器人辅助腹腔镜系统可以完成较复杂的泌尿外科手术，比如根治性膀胱切除术和前列腺切除术，而且效果较传统方法有一定优势。可以预见，腔内泌尿外科中的机器人技术将是未来几年的发展方向。目前经典的达芬奇机器人系统在欧美国家已有较多应用，而我国由于国情及经济等多方面的原因，真正用于腔内泌尿外科的机器人系统只有一台，这方面的工作急需开展。如果现阶段我们就落后，差距会不断加大，将来可能会面临更严峻的形势。

　　2　泌尿肿瘤领域 靶向药物成为亮点

　　泌尿系统肿瘤仍然是国内外研究的热点，前列腺癌最具有代表性。

　　首先在诊断方面，前两年曾被寄予厚望的核磁共振波谱学，在2007年受到了质疑，有研究报告表明：波谱学并没有提高核磁共振对前列腺癌的诊断价值。而经典的病理诊断Gleason分级方法也被研究结果显示：用于活检Gleason分级时的准确性仅为64％，所以在选择临床治疗方法时要充分认识到Gleason分级存在的不准确性。其次，在前列腺癌的治疗方面，根治性前列腺切除术是否适用于T3期和淋巴结活检阳性的前列腺癌还有很大争议。有研究认为高风险的根治性前列腺切除患者需要即刻进行辅助性雄激素去势治疗，而PSA复发后再进行此治疗对提高存活率的作用有限。国内研究表明，目前我国诊断的前列腺癌患者约80%是因为出现相关症状就诊才被确诊，有近70%的患者发现时已属晚期。和欧美等国家相比有明显的区别，这就迫切需要我们不但要进一步加强宣教和早期普查，而且要对前列腺癌的临床特点与不同种族、不同基因的相关性进行深入探讨。

　　膀胱癌方面有代表性的新观点是：过去我们认为有进展的肌层浸润性膀胱癌预后较差，经研究表明其预后并不比初发肌层浸润膀胱癌差，在术后早期几年中其疾病特异性生存率较高，值得注意的是肿瘤的pT分期和淋巴血管侵犯仍然是肿瘤特异生存率独立的预后因素。

　　泌尿系肿瘤最大的亮点和最重要的突破是转移性肾癌治疗新药物——靶向治疗药物的出现。针对肿瘤细胞某些靶位点的靶向治疗药物成为转移性肾癌治疗的新选择。美国和欧洲已先后批准了3种分子靶向药物用于治疗转移性肾细胞癌，我国也先后批准了索拉菲尼和苏尼替尼两种药物用于治疗进展期肾癌，2007年在国内已经开始应用，并积累了一定的临床经验。但是靶向治疗药物的有效性、时效性，仍然是困扰我们的问题。2007年几项大型的国际性临床研究的结果给我们开启了新希望：靶向治疗药物联合干扰素或者化疗药物，可以在一定程度上提高有效性和时效性，为进展期肾癌的治疗提供了一个新思路、新方向。

　　3　尿控及男科等 愈发引起重视     

　　伴随着腔内泌尿外科的发展，我国泌尿系结石的腔内治疗取得了长足进步，有些方面达到或接近国际先进水平。目前国内外的结石进展报道主要集中在如何改进经皮肾镜治疗结石的手术技巧方面。

　　尿控专业是最近几年国内外发展最迅速的研究领域之一，2007年国内外的主要议题还是集中在尿失禁的评价及治疗、非神经原性及神经原性排尿功能障碍、女性泌尿外科、盆底脱垂及尿动力学检查等方面。目前无张力性经阴道吊带和经闭孔尿道下吊带已广泛用于治疗女性压力性尿失禁，但哪种术式更有优势尚无定论。另外，压力性尿失禁治疗的疗效评价远远落后于手术方法的革新，这也是今后国内学者努力的方向之一。

　　在男科方面，随着人口老龄化和生活质量的提高，性功能愈来愈受到大家的重视。CUA于2007年成立了男科学组，进一步规范了这方面的治疗和研究。

　　2006年6月我国卫生部出台《肾脏移植技术管理规范》，加强了对器官移植的技术管理。2007年国内随着器官捐献志愿者越来越多，使得活体肾移植有明显上升的趋势。然而目前我国活体器官移植方面尚不规范，比如供体的选择、器官摘取时机以及移植后可能出现的心理问题等。CUA正着手制定有关肾移植方面的规范，以解决上述问题。

　　4　国际合作与交流 提高科研水平

　　合作与交流已经成为目前国际泌尿外科发展的趋势。多国家、多中心的大样本量研究开始出现，这有利于各国之间弥补不足，取得更加准确、真实、有说服力的研究成果。不同国家泌尿外科协会也在寻求不同层次的合作。

　　在这种形势下，CUA广结天下朋友。在2007年，CUA继续与国际泌尿外科协会（SIU）、欧洲泌尿外科协会（EAU）、美国泌尿外科协会（AUA）以及国际泌尿腔镜协会（WCE）等国际性的泌尿外科组织开展更深层次的合作。比如连续第二年在AUA年会上设立华语分会场；选派了来自全国不同地区的12名青年泌尿外科医生参加了欧洲泌尿外科住院医师教育课程（EUREP）；积极筹备即将在中国举办的WCE 2008和 SIU 2009两大会议，CUA已经逐渐融入国际大家庭，国际性大会上已经越来越多地响起了中国泌尿外科医师的声音。

　　在国内，CUA致力于《泌尿外科疾病诊疗指南》的应用推广，积极建立和利用信息化平台，促进全国各地区共同协调发展。先后成立了多个疾病协作组，集中病例资源，发挥各自优势，进行大规模的临床研究，已经取得了一些成果。多医院、多中心的联合研究也不断涌现，提高了我国整体研究水平。

　　（北京大学第一医院泌尿外科龚  侃整理）