微创神经外科的今天和明天

中华医学会神经外科学分会主任委员 赵继宗 
 
　　上个世纪初，神经科医师只能使用叩诊锤等工具简单推断患者的病情，这个阶段从上世纪初持续到上世纪50年代，被称为经典神经外科阶段。

　　自上世纪50年代至90年代，CT、磁共振等使神经外科学的诊断发生了革命性的变化，神经外科学跨入显微神经外科阶段。

　　其后，微骨窗入路、神经导航、神经内镜等先进技术将我们带入了微创神经外科阶段。

　　国际新动态  “脑单元”

　　提及国际上神经外科技术的最新发展，目前的“顶峰”技术——“脑单元”不可不说。简单说，“脑单元”就是将先进的神经外科手术室设备与磁共振检查技术有机地整合在一起，它最显著的优势就是可以在术中随时借助磁共振技术让医生直观了解病灶是否切干净等患者的颅内状况，以便及时解决。为避免磁场干扰，大到磁共振机器，小至每一个手术器械都需要特殊的制作工艺，因而这样一个手术室的工艺要求很高，造价也不菲。目前全世界已有20多所医院拥有这项技术，大多集中在德国和美国等欧美国家，亚洲的日本、新加坡等国也已引进。

　　此外，颅内的“GPS定位系统”——神经导航技术、神经内镜以及微骨窗入路手术等，是微创神经外科学的基础。

　　同整个医学发展趋势一样，微创神经外科的理念是以最小的创伤性操作，早期确诊和安全治疗脑和脊髓病变，最大限度地保护正常神经组织和功能，将常规手术后并发症的发生率减少到最低，加快病人的康复。对于医生来讲，我们不仅要努力帮助患者治疗疾病、切除病灶，更要考虑患者治疗之后能否回归社会，恢复正常的工作和学习，保持较好的生活质量。

　　国内大动作  规范化

　　为紧跟国际发展形势，同时保证新技术在国内能够顺利推广，我们在2000年引进了神经导航系统、神经内镜等先进设备，建立了适合我国国情的微创神经外科技术平台。

　　经过再创新，创立了个体化手术入路，采用超声造影技术确定颅内血管性病变，并将脑功能磁共振图像与神经导航技术相融合，研究出三维导航系统与微创入路的最佳结合方式，实现颅内病变精确定位。

　　其后，在大量的临床实践基础上，制定了我国的微创神经外科诊疗规范和指南，并经过组织医生培训等方式向全国推广。目前我国已有60多家医院应用神经导航技术，经过国家“十五”攻关计划，将微创外科技术治疗脑卒中推广至全国135家医院，使手术死亡率从30%降至19.3%，人均医疗费也下降了35.4%。

　　同时，我们还通过卫生部的“西部地区微创神经外科技术专项推广计划”，向青海、重庆、云南、广西等西部地区进行规范技术的推广。

　　我们的创新  更微创

　　在引进国外先进技术的同时，我们也在不断创新，其中比较突出的有三个方面。

　　第一个是将国外的微骨窗入路手术进行了改良。在国外这种手术的入路选择通常固定于眉弓上方，我们则根据患者脑内病变具体情况选择个体化入路。另外我们还改良了国外学者通常使用的翼点入路手术。通过这些技术改良，过去传统开颅手术输血800毫升的情况已明显改善，现在大部分微创手术不需要输血。

　　第二个创新是将超声波技术应用于术中，这样可以在手术过程中发现患者存在的动静脉畸形，并在一次手术中切除。而传统的治疗方法，患者需要等待一至两天，借助脑血管造影技术进行诊断，不仅可能延误治疗时机，且患者需要承担检查风险。这一改进还使检查费用从2000元左右降至300元。

　　最后，将功能磁共振技术与导航技术进行有机融合也是一个不小的创新。整合后，医生可以确定患者每个脑部区域所支配身体的不同功能，而后在术中可以“绕道行驶”，最大限度地保护患者脑功能。同时参考有关文献，发现中国人的汉语中枢与人们普遍认为的语言中枢——布鲁卡氏区并不完全吻合。因而，我们下一步的科研重点是希望通过临床反向验证并找到汉语中枢的确切位置。

　　今后，基因治疗、神经干细胞的研究与应用等也将成为神经外科的科研热点，而对于我国来说，尽快普及微创神经外科的相关基础知识，规范微创神经外科技术应用将是重中之重。（郑颖璠整理）