微创胸外科：共识与争议

广州呼吸疾病研究所 黄 俊 
 
　　在前不久由中华医学杂志、中华肿瘤杂志、中华外科杂志、广州呼吸疾病研究所等单位主办的“第一届全国肺癌微创治疗论坛”上，共有258名与会外科代表针对微创胸外科手术的定义与概念、微创胸外科手术的适应症与禁忌症等方面进行了学术观点认可度投票调查，以期了解目前国内肺癌微创治疗等方面的现状，并为国内肺癌微创治疗的发展指明大致的方向。最终结果如下：

　　共 识——

　　1.微创胸外科手术的定义与概念

　　① 微创胸外科手术应包括减少麻醉创伤、缩短手术时间、减少手术操作引起的创伤等一系列围术期的各个环节，尽最大可能减少因手术给病人带来的心理和生理上的痛苦，是“生物—社会—心理”医学模式的具体体现。微创外科手术应该规范化、标准化，同时也应体现个体化的手术入路选择。

　　② 以胸腔镜为代表的胸部微创外科是胸外科领域最重要的进展之一，也是胸部微创外科的主要组成部分，但并不能代表微创外科的全部。

　　对四种胸部入路是否符合微创理论认可度如下：

　　92.94%的与会代表认可纯胸腔镜手术符合微创理论；

　　85.5%的与会代表认可胸腔镜辅助下小切口手术符合微创理论；

　　56%的与会代表认可肌肉牵开小切口手术符合微创理论；

　　56%的与会代表认可胸腔镜辅助手术符合微创理论；  

　　③在微创治疗与传统开胸手术的关系处理上，并不存在矛盾关系，而是由于科技的进步、医学的发展，推动传统开胸手术向微创方向传承。一个现代胸外科医生，如果不掌握微创外科，则难以跟上时代的步伐，不能称为现代外科医生，也就谈不上更好地为患者服务。微创和开胸都仅仅是现代外科的一种治疗手段，而选用哪一种手段则要具体情况具体分析，切实地为患者服务。

　　2.使用腔镜并非就是微创，不用腔镜不一定就是大创伤

　　在胸外科手术中，腔镜只是胸外科医生的一个工具。应根据患者病变的情况、手术者个人技巧的特点，以及患者的经济状况，在达到安全性、根治性的情况下，再考虑微创性的问题，决定是否使用和什么时候使用腔镜。

　　3.切口撑开与长度的问题

　　在达到安全、根治的前提下，切口、撑开与否，影视与直视的运用是术者的喜好和习惯。术者应以实践性克服形而上学，以实用性代替自我局限性，不应拘泥于某种形式。

　　微创衡量的终极标准是患者是否获益，而不是术者是否看屏幕操作；但不学会完全镜下操作，就不能在任何时候都使患者获益。

　　4.微创胸外科与胸部肿瘤特别是肺癌根治术的关系

　　肺癌的微创治疗已列入2006～2007年NCCN的指引，且建议年老、体质较差及对美观要求较高的患者多采用之。73％的与会代表认为纯胸腔镜手术入路仅适用于Ⅰ期肺癌，可以达到治疗和微创的双重目的；73%的与会代表认为对其他条件相同但肺功能差者，VATS比传统手术有更多的手术机会，微创肺叶切除术相关发病率与死亡率相对较低，术中出血风险也小；70%的代表认为经过严格训练，VATS小切口行气管支气管血管等成形术，可以顺利进行。

　　争 议——

　　同时，在本次会议学术观点认可度的讨论中，与会代表对肺癌微创治疗的适应症以及是否可以彻底进行淋巴结清扫等，仍存在分歧。

　　虽然52％的人认为胸腔镜辅助小切口入路用于Ⅰ期～Ⅲ期的肺癌，可以达到治疗和微创的效果，但是反对率却有33％。反对者认为胸腔镜辅助小切口入路在Ⅲ期肺癌的治疗上要慎重选择，需要长时间的规范训练才能达到治疗和微创双重要求。同时仅有31％的与会代表认为微创肺癌根治术的淋巴结清扫可达到系统清扫，与传统无区别；而51％的与会代表却不认可这一观点，认为在淋巴结清扫方面虽然有部分学者和研究认为胸腔镜可以达到传统开胸手术标准，但是还需要更多的临床资料支持和更长期规范的实践才能充分说明问题。